面对医保控费压力，大三甲们联合发起了“砍价”
本文来自微信公众号：深蓝观 （ID：mic-sh366），作者：韦晓宁，编辑：王晨，原文标题：《DRGs结余难，北京大三甲们联合发起集采背后》，题图来自：视觉中国（北京天坛医院）
“终于来了。”北京市医保中心主任郑杰回忆起一年多前，看到医院主动联合起来、一起发起集采申请时的反应。
一年多后，这份申请形成北京医保局官网上《关于我市第一批DRG付费和带量采购政策联动采购方案征求意见的通知》。
这是郑杰“此前预料过”的一步：大医院有科室使用高值耗材多的特点，在DRG打包付费的做法下，药耗由利润项变成成本项，医院结余面临压力，亟需耗材降价；而2021年冠脉支架集采后的医院差额盈余又全部返还给医院，因此，北京的医院曾感受过产品集采降价后的积极面。
因此，这一次，集采的发起方、采购主体不再是医保部门，文件的落款是神经内科、心血管内科、骨科三个领域的六家顶尖医院。它们分别是：首都医科大学宣武医院和首都医科大学附属北京天坛医院、中国医学科学院阜外医院和首都医科大学附属北京安贞医院、北京积水潭医院和北京大学第三医院。
在行业人士看来，这次集采是一次“优势医院的团购”，几家国内的顶级医院联合起来，利用自己的学术优势、高值耗材的使用量优势来制定方案，向企业“压价”，是一种较新的采购模式。
“发起方是全国最权威的医院，一般的企业不会放弃。”中国医学装备协会副秘书长杨建龙说。
医院发起、DRG联动、温和降价是这次改革的关键词。有专家指出，这次北京创新的政策可以看作是一次应对DRG和集采既往之严苛的缓和之举。但医保系统内部也有一种担忧，当集采的发起方由医保部门换成医院，是否能够“砍价”砍得彻底？又如何评估降价幅度是否合理？都是比较棘手的问题。“这种做法，不‘得罪’医院，也不‘得罪’企业，但是否能够真正挤出价格的水分？”一位医保人士坦言了他的忧虑。
“确实是一个政策设计上的进步，但不管是DRG还是集采，医院的可操作空间都还很大，关键是角色和动力问题。”一位北方城市的医保系统人表示，“一个政策和制度的设计是否成功，最后群众获得感才能说明一切。”
一、一次医院主动发起的集采：动力何来？
当“砍价”的主角由医保部门换成医院，谈判的过程同样艰难。
“我们为了降那10%~20%，医院和企业连续谈13、14个小时，甚至谈到夜里12:40，非常艰难。”北京积水潭医院医保办主任王岩说。
王岩回忆，北京市去年3月执行DRG前，医院就测算出运动医学科可能会亏损，于是和企业就运动医学、创伤骨科等耗材价格进行了艰难的谈判。
而单个医院的力量毕竟有限，若是联合北医三院，以及其他北京大型医院以量换价，又有市医保局的背书，耗材价格就能轻易降下40%甚至更多——大医院的联合，比单个医院筹码的分量更重一些。
但医院自主发起的如此艰难的谈判背后，动力究竟是什么？
郑杰表示，医院方其实早有改革意向。无论是集采还是DRG，都控制了医院的费用总额，给医院带去改革的压力。
耗材和药品由改革前的利润项变成成本项后，医院如果能得到成本控制的好处，自然就有压成本的动力，尤其是在使用高值耗材较多的大三甲医院；而若自主发起高值耗材的集采，得到的利好又直接作用于DRG，医院就有动力同时积极应对两项政策。
实际上，早在2021年，北京的医院就因冠脉支架集采而受惠。郑杰曾介绍，当时每个支架降低了1万元，仅冠脉支架植入这一个病组，北京市医院就实现差额盈余5.5亿，这部分盈余全部返给了医院。
在尝到了集采的“甜头”后，DRG付费制度推行，医院的集采意愿更加强烈。
本次改革中，神经内科、心血管内科、骨科，三个科室分别使用的神经介入、电生理、运用医学耗材，几乎都是价格低至近1万、高达15万多的高值耗材。而这三个科室，也正是DRG付费制度下极易亏损的科室。
对医院来说，与DRG联动，在集采上是一种动力，也是一种压力：动力在于，无论集采降幅多少，只要降了，DRG制度下医院就有多得到结余的可能；压力在于，新品种的报量毕竟有难度，如果报不准确，同样会影响DRG的结余情况。
多家医院的临床专家和医工专家共同讨论—北京医保中心和采购中心数据测算—国家医保局沟通—向社会征求意见，政策基本延循这个路径形成。
阜外医院医保办主任鲁蓓回忆，医院间的沟通一般在北京市医保中心进行，在方案未向社会公布征求意见前要求保密。
这并不是GPO（Group purchasing organizations，医疗用品集中采购）第一次在我国践行。2016年起，约占上海公立医疗机构用药总量的1/4的上海公立医疗机构药品集团采购联盟，开始试水GPO，预计总体降幅达20.8%。
然而，采购了5个批次、2577个品种，仅一年后，上海医健中心、上海医药发展基金会两个上海GPO的相关经营单位，就因涉嫌垄断于2017年被工商部门立案调查，后上海GPO一度处于停摆状态。
知情人士表示，上海GPO当年存在利益分配问题，因此没有进行下去；而北京这次医院联盟集采，利好全部清晰地返还给医院，患者也因耗材降价而自付部分费用降低，可能会是一个更为合理的GPO模型。
有参与人士分析，这次集采的耗材都只占医院使用量的90%，医生还有10%的空间使用那些不参与集采的耗材，而这部分耗材往往是高端、特需的品种。这样做既给了部分企业发展机会，也给了临床选择更多空间。
也有专家提出，由医院牵头制定政策，虽然能体现临床的专业性和对市场更精确的把握度，但这在治理逻辑上也将风险转给了医院，程序的合理性仍有商榷空间。
二、温和降幅从何而来？
2020年以来，国家组织的高值耗材带量采购已开展三轮，集采的耗材分别是冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材。
“平均降价超90%”“脚踝斩”，冠脉支架价格从均价1.3万元下降至700元的奇观仍历历在目。然而，这次北京由大医院们发起的高值耗材集采，降价看起来相对温和，大部分耗材入门降幅都在40%以下，最低至8%，达标降幅也少有超过60%。
多家发起医院方表示，在这个过程中，耗材分类、降幅、带量是临床专家们讨论的几个重点。
尤其是降幅，“如果定得不合适，没有企业应标，没有产品，临床医生就开展不了这个项目了，所以我们肯定要避免这个问题。”鲁蓓说。
郑杰也相信，医院更懂得市场能够承受的降价空间何在，循序渐进的改革或将更利于政策推进。
相关协会透露，为了更好地探索医院联盟集采，协会曾在去年暑期请来20多家北京的大医院共同商讨，亦有企业出席。
企业方面则表示，医院曾在去年7月和企业沟通，获悉产品、供货等情况，并询问企业最高能接受的降幅。“集采我们一定是全力以赴”。
实际上，在2022年10月，由福建发起的心脏介入电生理类耗材27省联盟集采，平均降价就是49.35%，一个相对温和的水平。有相关企业方表示，此前27省所使用的电生理耗材占全国总量的80%左右，因此这次北京的集采量不会超过全国用量的20%。
大医院再多，北京一市的耗材用量毕竟有限。再比对“同行数据”，如此来看，北京医院联盟集采的温和降幅也在情理之中。
不过，上述专家并不同意这种医院联盟、温和降价的方式“将替代集采”的说法，“这次只是医保把集采一些特殊高值产品的权力让渡了出去”，从降幅、专业性角度的确是一种进步，但“医保主控、大降幅的做法未来仍会是主流”。
三、地方效仿或有难度
这不是北京DRG相关政策第一次“出圈”。
早在2011年，北京市就率先启动了DRG付费改革，试点医院有6家。2019年即国家医保局成立的第二年，第一批30个DRG付费国家试点城市名单中，北京名列其中。
2022年3月15日，北京市正式执行DRG付费制度。当年7月，北京市医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，提出符合条件的创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目可以不按DRG方式支付，单独据实支付。
当时，这个北京“除外支付”的DRG新政，被视作创新药市场的“强心剂”：理论上，医生可以不再惮于DRG制度，而依照需求为患者使用创新项目，即便其价格高昂。
但同时郑杰也对媒体坦言：北京医疗资源集中、创新能力较强，有除外支付的诉求。而在并非学术带头、医疗市场较小的地区，这样的做法可能并不适用。
“我更愿意解读成释放了一个态度——DRG不只是约束，还有疏导作用。”郑杰曾对媒体表示。
而如今，DRG在北京地区再次释放了它的“疏导作用”：引导医院自主组织集采，更专业的人士制定更科学的方案，率先将高值耗材降下价来。
这对于需自付部分费用的患者来说，受惠显而易见；在DRG制度下，医院也成为获益一方；虽然首年对医保基金不会有影响，但在更远的未来，医保便有了降低支付标准、节省基金的空间。
也再一次，这是一个其他地方或许难以效仿的DRG相关政策——无论是“除外支付”，还是医院集采的温和降幅、集采首年不降低对医院DRG支付标准的“慷慨”做法，都需要宽裕的医保基金池作为后盾。
“北京的医保资金相对充裕，能在集采后仍保持原有DRG分组的支付标准、通过支付方式政策的联动将集采的政策红利返回给医院获利空间。这样既激发了医院配合医改的内驱动力，也发挥三医联动综合医改中医保的杠杆作用。”本次改革发起医院方面表示，“而其他地方未必能如此，会影响医院主动参与集采的动力。
上述人士还指出，参与草拟政策临床专家的权威性，北京地区外，大部分地方恐怕也难以复制。
“DRG和集采联动，首先需要的是DRG在全市医院是同城同价。北京的管理条件很好，而其他有些城市的DRG定价标准可能依据不足，缺乏一些基础条件。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说。
四、对话郑杰：医保退后一步，把决策权还给医院
1. 医院牵头带量采购的不同
深蓝观：为什么北京医保局要进行DRG付费和带量采购的联动改革？这两项改革联动有什么优势？
郑杰：北京从去年3月15日开始推行DRG，以病组为单位打包付费，等于给医院戴上了紧箍咒，不能再去随意开展医疗行为了。过度医疗没有了空间，医疗行为有了天花板，所以医生肯定会感觉受到约束。
另一方面，我们开展的带量采购，造成药耗价格大幅下降。以往几十年的带金销售利益格局被打破，医疗机构肯定也存在抵制情绪。
如果单独进行任何一项改革，医院都是不舒服的，对市场冲击比较大。但DRG和带量采购组合的模式，能让医院找到新的生存空间：
带量采购确实打掉了药耗价格的虚高水分，但通过DRG又把省下来的空间还给了医院。一方面帮助医院更好地去应对DRG提质增效的改革机制、控制好成本；另一方面以前带金销售见不得光的、分配不均的利益也转化成医院所有医务人员阳光下的效益，我想大部分医生对此肯定是欢迎的。
深蓝观：听闻这次政策是医院自主发起的？
郑杰：是的，在三个领域领军的六家医院共同发起，他们共同的特点是使用贵重耗材比较多，之前也推行了DRG，所以才有了控制成本的迫切愿望，主动要求进行联动采购，希望政府组织平台替他们控制成本。
我想随着集采、DRG等改革推进，市场在调节，医疗机构也没有一味地去对抗改革、去抱怨，而是也在改革变局中寻求发展的契机。如果把这两个政策联合在一起，其实对于医院来说是一个不错的局面。对医院来说变被动为主动，改革的动力会更足、效率会更高。
医院会提出这个方案其实完全符合我们的预期，我们早就预料到一定会走到这一步。医院之间经过反复商议，最后一起正式递交了申请，也符合我们对未来发展的预期，我们很乐意这样做，所以一拍即合。
深蓝观：之前带量采购的主角是行业主管部门，现在由医院联合来发起这项政策，具体会有什么不同？
郑杰：专业性，让专业的人做专业的事。
以往带量采购基本由行业主管部门主导，这往往会引起一些质疑，虽然行业主管部门出发点是好的，尽可能去除水分让利百姓，但有时受专业性限制，对市场空间把握不能够做到完全精准，制定的方案如降幅过于严苛，急于把水分都挤出去，可能会衍生次生灾害，如质量出现问题，或者恶性竞争，“我不活我也不让你活”，市场就被“做死掉”了。
而现在我们把决策权还给作为市场主体的医院，由医院自己来制定方案，包括选哪些品种、降幅多少，然后自己去谈价。我们相信医院对于市场分寸的把控会更精准、更到位，也更为市场所接受。因为医院知道这个市场的空间有多大，能够有效挤压出水分、又不会产生次生灾害。
深蓝观：那么，谈判主角变成医院，医保中心在其中是什么角色？
郑杰：所有方案、政策细节由6家医院的临床专家来设计，我们退出主导地位，变成组织者、平台方，保证程序的合法性。方案论证会我们开了不下20次。
医院拿出技术方案后，我们整体进行了一些测算评估，包括对医保基金的影响程度、患者的受益程度。方案的每一个细节我们都和国家医保局进行了非常详细的汇报，和国家局反复沟通、修改，在国家局的指导下最终形成方案。
另外我们还增设了向社会各方征求意见的环节，未来也会本着公开透明、科学合理的原则去形成和执行这项方案。
2. 不担心温和降价
深蓝观：具体到操作层面上，DRG和带量采购的联动性如何体现？
郑杰：第一，我们的联动采购是以DRG的病组，而不是以某一个耗材为单位，避免摁下葫芦起来瓢，类似集采了支架、最后球囊费用却起来了的情况，改革站位和统筹层级更高。
第二，用DRG手段来引导医疗机构在集采中科学预算、精准报量，让老百姓更好地享受到带量采购带来的实惠。以往医院对带量采购抱有情绪，报量往往不准确，有的多有的少；
而现在我们把报量准确性和DRG结余挂钩，如果报不准，DRG结余可能就要打个折，不参与带量采购的话打的折可能就更大。针对这一点未来我们会出细则。
第三，政策实施的第一年，DRG价位不调整，带量采购压下来的价格水分，利益又全部还给医院。这样对于带量采购、DRG付费，医院都有了更多动力。
深蓝观：这次降价相对温和，是否担心市场上会出现不同声音？
郑杰：降幅分寸拿捏是否得当，这是整个改革模式中我们唯一担心的问题。很有可能会有人说我们的降幅太柔和，但首先这样的改革对医保来说其实没有任何损失：DRG付费下，我们保证了费用不涨，在这个前提下又把耗材价格压了一压。
另一方面，这能够让市场更平稳地转型，更顺畅地、循序渐进地接受这个机制。我们改革是动态的，以一年为一个周期，下一个周期价格还会有进一步下降的空间，直到市场充分进入一个合理的轨道上。
3. 未来改革或将“扩围”
深蓝观：这项政策的执行时间表是如何？
郑杰：收集意见后，我们6家医院将会对这些意见进行逐条梳理、完善方案，然后正式发布，接着就执行采购、落地医院。整个过程预计会在6、7月份完成。
深蓝观：这次政策将会在哪些医院落地，未来会“扩围”吗？
郑杰：这次我们鼓励全市医疗机构都参与，不过针对本次集采耗材的特点，可能会以三级医院为主。
未来待医院都能够感受到改革带来的红利，我想他们也会陆续提出要联合采购，第二批、第三批联动集采也会出现，到时可能会涉及到更多医院、更多耗材和药品。
我对这个模式很有信心，相信DRG和带量采购联动、医院联盟发起的模式可以延续下去。
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