医保支付改革下，“缩水”的内科
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：唐卓雅 李琳，原文标题：《DRG/DIP下“缩水”的科室》，头图来自：视觉中国
任何一场大方向正确的系统改革，总有一部分关联方难免成为利益受损者。在DRG/DIP医保支付制度改革的浪潮中，内科似乎正在成为这个“受损者”。
一位医疗界人士说，在DRG/DIP下，内科正在亏损中“缩水”。
一位内科医生说，目前医院执行两年DRG，内科持续“缩水”，停滞不前将是必然结果。
不管是DRG按疾病诊断相关分组付费模式，还是 DIP按病种分值付费模式，很大程度上都倾向于病种越单纯越好，病种越复杂越难办。在新的支付方式下，内科天然就有劣势。
几年下来，每当谈及DRG/DIP，外科和内科近乎分别成了“赚钱”和“亏钱”的代名词。
在与多位内科医生对话后我们发现，慢性病为主的一些内科科室收入缩水、床位削减。但在变革浪潮下，这些内科的挣扎显得寂寂无声。
更令人担忧的是，在“害怕亏损”的阴影下，为了更高的分数，在准确诊断与过度治疗之间，部分内科医生不免出现诊断的“动作变形”。这种变形难以监管，而且拉扯着内科医生们的良心。
甚至有一位呼吸内科的医生说，“就像在电影院里看电影，前面的人都站起来了，你如果不站起来，就看不到电影了。”
若以更乐观的目光审视，内科自身的发展本就来到变革的十字路口。DRG/DIP不过是一股倒逼的压力，无论是“大门诊小病房”模式，抑或“内科外科化”，内科的各个科室，要趟出一条新路来。
亏钱，缩水，被削减床位
比起外科，DRG/DIP下，内科是亏钱的“主力”。
这种情形下，再伴随着一些医院把科室亏损和个人薪酬挂钩，内科的科室亏损，会直接传导为“内科医生个人利益受损”。
去年年初，浙江省一家三甲医院的心内科，就曾因执行DRG后科室出现亏损，亏损的部分要由科内医生分摊，最后导致医生大幅降薪，一度要罢工。
DRG/DIP执行下，一些医院将绩效与医生薪酬挂钩是公开的秘密。即使医保局发文明令严禁下达创收指标，医护薪酬与科室收入不得直接挂钩，但不少医院仍然阳奉阴违，临床科室在改革指挥棒下，有时不得不像会计工作室般精打细算。
广西某地医保局的相关人员告诉八点健闻，医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，无异于杀鸡取卵、竭泽而渔，但在不少医院确有其事。
好在并非所有的医院都把亏损和医生绩效挂钩。北方一家三甲医院康复科主任余燕说，DRG后康复科亏钱，这是全国康复科面临的普遍情况，但她所在的医院里，个人收入并不会受到影响，“不然医生更没法干了”。
不与绩效挂钩缓解了一部分改革带来的焦虑。但是，当内科普遍亏钱的状况无法扭转时，内科的医生们还是频频感到心力交瘁。
在一家三甲医院里，神经内科医生张敏发现，自从2022年医院执行DRG后，神经内科里病人收得越多，科室就亏得越多。张敏的困境是，“大部分神经内科病人很难满足高分病组的付费标准，但低分的付费标准，又无法覆盖病人住院的各种开销”。
而张敏所在的神经内科，排名前十的病种大多与缺血性脑血管病有关，病人入组时，大部分都满足不了高分付费的标准。
以急性脑梗死为例，符合溶栓或者取栓条件的可以进行溶栓、取栓治疗，“溶栓治疗的DRG点值是比较高且合理的，但能在溶栓时间窗内到达医院得到治疗的患者比例很低。如此一来，绝大部分‘超时’的患者只能使用常规的药物治疗，DRG的点值比进行溶栓治疗的低很多。”
让内科医生进一步不安的是，如果科室一直亏损下去，不远处将是科室“缩水”的结果。
“缩水”最直接的表现就是科室的床位被“夺走”。
一名内分泌科医生王树告诉八点健闻，在他的医院里，不能开展操作的内科科室，就正在缩减病房床位，“内分泌科减少床位数，以后的方向是增加门诊，把病床分给床位常常爆满的外科科室。”
另一位大学附属医院的呼吸内科医生，也遇到了类似的情形。呼吸内科医生石勇所在的医院，也正在减少内分泌科、风湿免疫科等科室的床位。
不仅在内分泌科、风湿免疫科，连最倚赖床位的康复科，也面临着可能“缩水”的困境。
康复科主任余燕说，“科室从DRG之前的正效益科室，变成了亏钱的、负效益的科室。”DRG执行两年来，变化天翻地覆。作为三甲医院的康复科，往往接收的是情况复杂的神经康复、重症及内科康复的患者，需要的康复周期长。但在DRG的收费标准下，这两年往往“没康复好，钱花光了”。
余燕经常面对的情形是，要不把患者转出去，转到其他的二级医院；要不接受亏损的发生，由科室或者医院贴钱。
长此以往，或早或晚，医院会出于全局运营的考量，给康复科重新定位。“可能不会再给科室分配资源发展，不仅是停一停再发展，甚至也许就不发展了。”据余燕了解，全国三甲医院大部分康复科几乎都处于亏损状态，自己的科室“缩水”、“停滞不前”可能也会是必然结果。
有人说，一定程度上，床位是一个临床科室权力的象征，科室主任是否愿意将“权力”让渡？
“这种调整不是科室主任可以说了算的，医院有专门的运营部门分析测算，一个低效、低质的劣势科室势必会进行资源的重新分配。”王树说。
但转念一想，缩减床位、增加门诊，对于一些内科来说可能也未必是件坏事。
科室赔钱，还是劝病人出院？内科的抉择困境
“内科病人大多患有系统性的疾病，复合性的疾病花销多是常识。”
但放在DRG/DIP的背景下，内科的这一特点却成了大多数内科注定亏损的缘由。
在内科里，特别是老年患者，可能呼吸系统、循环系统、消化系统都有问题。火树科技的咨询师周益萍告诉八点健闻，“医生不可能因为自己是消化内科的医生，就只给患者治疗消化系统的问题，出于对患者生命健康负责，其他该治还是得治。但在这种情况下，一定程度上会增加该内科科室资源的消耗。”
不管是DRG按疾病诊断相关分组付费模式，还是 DIP按病种分值付费模式，很大程度上，都倾向于病种越单纯越好，病种越复杂越难办。在陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才看来，从这个角度讲，内科在DRG/DIP的支付方式下，天然就有劣势。
病种分组困难进一步加重了内科肩上的担子。
呼吸内科医生石勇说，“内科的并发症确实多，没有外科疾病那么单纯。比如外科检查出肿瘤可以直接切除，但是内科并发症多到出院诊断常常可以开到十几个。”神经内科的医生张敏也提到，想象是美好的，但是落到现实中，很少有那么“单纯”的疾病，合并许多并发症让病种的分组变得困难。
分组困难使得医生在填写病例首页时得格外注意，哪个病放前面、哪个病放后面都有讲究。
“病历诊断前5个报销，高血压、糖尿病这种肯定不能漏写，还要靠得前面一点，靠得越前报销的钱越多。”一位精神科的医生告诉八点健闻，若是排列组合出了错，代价就得由科室承担。
除了分组困难，病种的分组不科学是导致一些内科科室常常捉襟见肘的根源。
在血液科，同样是化疗，白血病、淋巴瘤等血液病所需的医疗费用往往高于肺癌、胃癌等其他癌症。如果没有把前者的化疗单列出来，而是笼统地归为一个病组统一付费，客观花费偏高的血液病化疗注定是亏钱的。
内科医生抱怨当前DRG分组不够科学，并非个例。
神经内科的医生张敏说，她和同事发现进行气管插管治疗的病人并未按照高倍率支付，仅仅按照主诊断进行相应支付，这让他们百思不得其解。仔细研究支付标准才发现，只有插管时间在96小时以上才能被分到A组，获得11倍的支付比例。张敏直言，“不知道96小时的划分标准是怎么制定的。”
一刀切的分组、分组间巨大的费用差额时常让张敏感到困惑。
即便满足高分付费的标准，费用有时也容易捉襟见肘。大部分内科都处于赔钱状态，神经内科一个急性脑梗患者的付费大概在5000元~7000元，“用了溶栓药之后费用就超了，5000块就不够用了。”有医生说。
情况复杂的病人，捉襟见肘的费用，医生只能在劝病人出院和科室赔钱之间做抉择。
DRG支付的费用已经见底，如果病人继续住院，则科室需要倒贴钱弥补经费的不足；如果不让病人住院，病人该去哪？康复科的余燕说，费用不够，只能缩短病人住院时间，或者让过了急救期的病人，转到康复科。康复科成了最后的“接盘侠”。
但康复科也面临DRG费用不足的问题。余燕告诉八点健闻，康复科有两个分组，有严重合并症的病人，DRG分组报销12000元；没有合并症的病人报销5000元左右。但是康复科的住院周期相比其他科更长，三个月到半年都是正常的。
“病人没地方去，继续在医院待着，一个月花几万块甚至更多，科室和医院就赔得越多，医生也没办法，只能往其他医院转。”余燕说道。
余燕有时会羡慕一些发达城市，因为在一些发达城市里，康复科不按DRG，而是更加科学地按床日付费。据她或他了解，比如沿海发达地区DRG按床日付费，标准大约在900-1200/日左右。
“康复科不适合于进入DRG收费。”余燕无奈道，“但是很多地方一刀切，不管合适不合适，就按DRG来。”
内科求生：要么做手术，要么“大门诊”
亏钱中的内科，不得不开始寻找出路。虽然大多出路，是医院在“帮着”内科规划。
多位医生不约而同地提到：医院非常看重CMI值。
呼吸内科医生申铭直言，“DRG的目的就是要体现出科室、医生的价值，这样的价值最主要体现在介入、手术等操作上。”
“就算都是内科，但有操作的病种点值就高，纯内科的病种点值就低。比如肾衰竭要做血液透析，点值就高；只是单纯的糖尿病，不需要有额外的操作，点值就低。”内分泌科的医生王树说。
在这样的一套逻辑下，一些基本没有操作、CMI值偏低且超支的内科科室就成了所谓的“劣势科室”。
新的出路开始聚焦在寻找“操作”上——“内科外科化” “内科微创化”，一些内科科室开始引入介入疗法。
张敏说，内科如果没有特殊的治疗手段，将会面临尴尬的境地。
比如神经内科病人如果进行了介入检查，就可以获得较高的支付比例，这促使更多的神经内科医生去进修学习脑血管造影及支架治疗等技术。此前，张敏所在的神经内科已有医生进修学习该技术，现在医院正准备引入介入治疗设备。
也有人提出对“内科外科化”的担忧，但在医院的实际操作中，似乎步履未停。
呼吸内科医生申铭所在的医院已经实行DRG四五年了，他告诉八点健闻，DRG从另一个角度会诱使医务人员过度医疗。如果一个病人有肺部结节，以往可以采取观察的手段，但如今为了高分值，医生极有可能建议患者开刀做手术。
更有甚者，会扭曲诊断结果。如果一个病人有慢阻肺病史，就诊时实际是得了肺炎，医生也极有可能将诊断结果写成慢阻肺疾病加重。因为在DRG中，肺炎的分组分值低，慢阻肺疾病加重的分组分值高。
火树科技咨询师周益萍说到，这样的“高靠”行为十分隐匿，不容易被监管到。“像一名患者本身有一些问题，主治医生选择开刀手术，但可能别的医生又觉得可以不做手术。这种就属于医疗上的判断，很难直接下结论判断医生有没有行为上的过失。”
并非所有的内科都可以与介入、手术挂钩，还有一些只能依靠纯药物治疗的内科，它们何去何从？
一些医院正在把效益不好、需求不大的内科床位裁减。“原来一个科室有100 张床，但实际上经常住不满，或者效益比较低，医院通过资源分配，会将这个科室的床位减少到50张，裁撤掉的床位分配给本身需求量比较大的科室。虽然这个科室的床位减少了，但是会增加这个科室的门诊。”呼吸内科医生石勇说。
“大门诊、小病房”成了纯药物治疗的内科，探索的另一条路。
内分泌科医生王树所在的医院已经开始调整不同科室病房的比例，慢性病为主的科室将以门诊为重点，控制病房的规模，打造特色门诊。呼吸内科医生石勇所在医院针对纯内科科室，比如风湿免疫科、内分泌科等科室也已经实行开了“大门诊小病房”的方案。
对于一些内科科室来说，DRG实行之前，床位经常住不满，但为了床位使用率，不得不抓一些不需要住院的轻症病人来住院，但DRG实行之后，这么做就等于走进了死胡同。DRG的支付费用会根据上一年的医保结算调整，如果上一年的医保结算数值很低，下一年就会遭殃。
如果空着床位，又无法满足床位使用率，多少显得累赘。刚好医院里又常常有科室床位爆满，“病人想住院都排不上号”。
减少病房，增加门诊，内科和外科错位发展，看起来是一件多方共赢的事情。而且，门诊不按照DRG支付，门诊量提升、收入增加，也可以改善这些内科科室医保支付捉襟见肘的局面。王树畅想，“未来，门诊的地位可能会有所提升。”
如今，内科又到了一个十字路口。
虽然床位代表着一个科室的权力，但空着的病床也正在成为内科的生存压力。面对DRG/DIP改革，对内科来说，在住院和门诊上的再次权衡，寻找出路，以退为进，似乎是一条新路。
（张敏、申铭、余燕、王树、石勇均为化名）
本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：唐卓雅、李琳
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