一家三甲医院的医保结算亏损虚实
本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖、凌馨，编辑：孙爱民，头图来自：视觉中国
近日，福建省三明市医保基金中心公布了“基本医疗保障参保与基金运行情况分析”，其中三明市第一医院（下称“三明一院”）2023年一月医保结余月亏84.24万元。
作为“医改样本”的三明，再次引发外界关注。
该分析报告在“C-DRG执行情况”部分的统计显示：当地最大的三明市第一医院，城镇职工医保结算定额包干结余为负53.88万元，同比增长负8.7倍；城乡居民医保此项为-30.36万元。合计结余为负84.24万元。
有舆论将其认为该医院一月份医保结算亏损84.24万元。“说医院亏了很不准确，因为医保是按年度给医院定额包干，仅2022年三明第一医院的医保结余留用款就有6000多万元，相比之下这80多万数额非常小了。”三明市医保局局长徐志銮接受《财经》记者采访时表示。
虽然无关大局，医院只是少挣了“一小笔钱”，但行业普遍关注DRG改革的推进是否会影响医院住院业务的盈利能力，医生们更是关心个人的工资收入会有何影响。
根据国家医保局发布的“DRG/DIP支付方式改革三年行动计划”，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
“实施DRG以来，行业确实出现过一些小病大治、推诿重患，减少服务、提早出院等现象。”广西广济医院集团院长余小宝说。
《财经》记者在采访了六个城市多家实行DRG的医院后发现，绝大多数医院快速适应了新的支付方式，正在摸索盈利之道，只有一家2023年刚开始实行DRG的南方三甲医院表示“预计各科室都会在医保结算上有一些亏损”。
一、收治“重症”患者的难题
对三明市第一医院来说，2023年1月的情况比较特殊，这家医院在新冠疫情中，收治了全市几乎所有的新冠重症患者。徐志銮分析，这是导致其费用大幅增长的主要原因。
作为当地最大的三甲医院，三明市第一医院患者数量在1月激增，急诊接诊量从原来每日100人次增长到700人次，且以重症患者为主，连眼科都上阵支援新冠患者的治疗，收治了20多例80岁以上的新冠患者。
这些重症患者的治疗费用，也跟随住院病历进入了医保C-DRG的支付系统，拉高了平均费用数值。
和目前全国推行的主流医保支付方式略有不同，三明市从2017年就开始推行的是C-DRG，即住院费用对患者是定额标准收费，医保也按定额标准支付结算。
以糖尿病为例，住院患者通常可分为两组，“无或有轻微合并症并发症”和“有合并症并发症”，如果入组后者，在所有三级医院治疗的收费标准都是5320元。如果实际产生的收费项目只有4320元，患者按实际项目缴费后，医保会按标准补齐，相当于医院从医保多挣到1000元。但是如果实际产生费用6320元，患者和医保都按标准付费，医院相当于亏了1000元。
因此，同样是有并发症的糖尿病患者，如果收治的超过5320元标准的患者太多，对医院来说，就会导致这一组病人的整体治疗是“亏损”的。
“超出部分全由医院承担，没有补偿。”三明一院医保科人士在接受医学界智库采访时介绍，“多数老年人本身就有基础疾病，叠加新冠后症状更严重。如按照正常情况，定额5000块能治好，但是合并新冠后，治疗的时间延长、病情重、用药也不一样，可能会花超，有的到七八千甚至上万块才能治好。”
疫情只是一次放大镜，事实上，即便没有新冠重症患者的冲击，三明市第一医院在前几年的C-DRG的结算数据中也出现过“亏损”。
公开数据显示，2022年三明市第一院C-DRG亏393.68万元，2018年亏240多万元。
“每年在C-DRG上都亏一点，还是与第一医院平时收治的重症患者偏多有关。”徐志銮介绍，标准定价相当于对全市三级医院治疗费用取一个平均数值，第一医院手术疑难程度高于平均水平，重症患者多一些，就会受影响。
再加上，从2021年开始，合作医院广州中山医院开始派医生支持三明市第一医院发展，很多原来不会做的重病号的手术，现在都可以做了，也意味着进一步增加了整体费用。
三明一院的医保科人士曾在接受采访时表示，希望支付政策今后能有所调整，否则对大医院来说是不公平的。
事实上，在C-DRG政策下，医保的定额支付标准每年进行动态调整。“去年没有上调，是因为医保和医院都忙于疫情防控，没有时间调整。”徐志銮介绍，最新一轮调价会继续提升难度较大的三、四级手术定价，这对收治重症患者的医院更有利，具体细则预计在今年4月份公布。
二、院长们的平衡之术
虽然C-DRG让三明一院在住院的结算上，记了一笔亏损，但三明医保支付改革推行多年，医院一直是从医保赚钱的。即便在医保支付改革早期，医院在医保上也没亏过钱。
据徐志銮介绍，虽然2022年没有上调医疗服务价格，但总的医保打包费用仍略有提高，三明一院去年有6000多万元的医保结余留用款。
“由于是重大公共卫生事件引起的费用增长，在对医院考核中也会剔除相关因素，后续不受影响。”徐志銮说。
这一定程度上会打消院长们的顾虑，但放眼全国，虽然各地的医保支付改革模式、进度有所不同，医院管理者们共同关心的是医院的总账。
陕西一家地方头部三甲医院，2022年底为支撑DRG付费模式升级了信息化系统。新系统运行近三个月，受影响最明显的ICU（重症医学科）医保结算亏损已经显现，但在不久前进行的领导层工作目标会议上，院长并没有特别提及此事，核心要求还是确保医院整体收入稳定增长，提高市场竞争力。
“院长要站在全局考虑，不会只站在某一个科室的角度看问题。”该院一名管理人员告诉《财经》记者。
对于医院的整体运行，收治重症患者虽然有让医院“亏损”的可能，但面对数量更多的轻症患者，救治疑难复杂病例才有更高的利润空间，也关乎多项医院绩效考核指标。
在既定规则下，这更考验院长们平衡管理的能力。
2023年初，湖南一家医院刚刚开始运行DRG，“一季度整体数据还没出来，现在大概估算一下，大家普遍感觉科室是赔钱的”。该医院一名神外科主任并不特别担心科室会亏损，他知道医院还要和医保谈判，希望医院能在病例如何入组、哪些特殊情况可以剔除方面，为自己的科室争取更多利益。
在DRG支付模式两年后，广西广济医院集团下属各医院的DRG已经基本达到收支平衡，个别专科医院有时候能有5%～10%左右的结余，院长余小宝的管理目标很清晰，“医院正在提高救治疑难复杂病例的能力。慢病治疗及一级、二级手术等简单手术含金量相对低。只有多做复杂的四级手术和救治疑难重症才行，这样也能推动医院向高技术层次发展。”
上述刚刚开始探索DRG付费的陕西三甲医院维持了整体收入增长，院长将目标聚焦到更为细节的指标，“每万元收入能耗支出做的还不够好”，这意味着所有的科室还是要继续降低成本。
如何进一步降低成本？在《财经》记者采访中，降低平均住院日，几乎是各家医院均最先提及的方案。
“很多院长知道目标是什么，但头疼的是如何调整，因为以前没有进行过精细化管理。”一名业内人士向《财经》记者举例，一家三甲医院骨科的平均住院日是12.55天，“但我们分析给出的参考值应该是6.8天”。
经过排查，这家医院的骨科平均住院日过长有两个原因：医院70%的手术是全麻，患者躺的时间长，但好的医院很多手术采用局部麻醉；此外，这家医院没有康复科，原本需要“手术+康复”的两段治疗，全部都在骨科完成，而医保只按一笔钱支付。
通过缩短平均住院日，一家南方省份三甲医院最近几年没在DRG上亏损过。在DRG运转两年后，这家三甲医院的患者平均住院日从7.3天，缩短至不到6天。为了不影响医疗服务质量，医院还对并发症、出院患者重返住院的情况进行考核。
“平均住院日缩短一天，就意味着医院一下子多出500至700张床位。”该院副院长介绍，这样既能降低DRG中的成本核算，空出的床位还能给医院增收。这样算下来，医院一举两得。
三、DRG给医生带来哪些变化？
平均住院日降下来后，空出来的床位全部住满了，医生的工作量一下子就上去了。上述三甲医院副院长感慨：“医生们更辛苦了。”
除了工作量的增加，不少医生在DRG后挤时间学会了多项新技能，比如病案编码、更为严格病案首页填写、计算收治患者的成本收益等。过去只要手术做的好就是好医生，如今对医生的评价还要考核效益指标，如住院时间、床位周转速度、病人花费低等。
除了工作量与自身的技能，医生们关注的是收入的变化。
在三明，医院在C-DRG上的亏损并没有影响医生享受改革的红利，“即便是在疫情这两年，医生工资每年也维持约10%的涨幅。”徐志銮告诉《财经》记者。
不过，不是所有的医院都能维持这样的薪酬水平。
山东某县级医院的一名皮肤科医生没有降薪，但奖金比之前减少一些。他所在的科室2022年DRG结余15万元，已经是全院最好的，不过医院只拿出15%分给医生，算下来每个人一个月能分到一两百元。
不同的医院做法不一。
上述南方省份三甲医院，始终没有把DRG指标和医生的收入直接挂钩。“大部分医生的医德都是很好的，但是直接和收入挂钩后，还是有可能导致医生故意小病大治，这样能收更多的钱。”上述副院长表示，目前医院已经出现了此类错误行为，医院在全院大会上通报批评，还没有进行更多的处罚。
对于外界担忧实行DRG后是否会带来治疗降级，上述山东某医院皮肤科医生表示：“不仅没降级，反而升级了。”
比如一个银屑病患者，本来需要住院，在完善检查后外用药观察8天～10天，其中的核心治疗是口服维A酸等，还有其他药物；现在25小时就能解决问题：入院完善常规检查，开一次制剂，直接办慢性病门诊报销，出院。
腾出来的时间与精力，所在的科室在维持重点学科发展的最低要求基础上，全面转向医美项目。“在医美项目上，科室两天就能有15万元的收入。”上述医生已经消除了DRG焦虑。
余小宝建议，DRG改革实施过程中出现的困难和问题，应从监管、协商等多个角度，强化政策的导向性，同时医院在院内考核时要做到精细化和科学化，给医生更为健康的执业环境。
本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖、凌馨，编辑：孙爱民
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