涉及1.4亿国人的胰岛素集采来了，国产替代步伐是否过快？
11月26日，胰岛素专项集采，在上海市奉贤区湖畔路399号东方美谷论坛酒店会议中心正式开标。集采施行三年后，在“应采尽采”的原则下，正式踏入慢病领域，意味着真正进入深水区。
招标结果显示，6个采购组中，甘李药业、波兰佰通（BIOTON s A./合肥亿帆生物制药有限公司）取得了5个最低价，另有礼来在第六组中报出一个最低价。
现场人士称，此次国产表现超预期——门冬胰岛素降幅达30%以上，市场销售额可实现3-4倍；甘精胰岛素降幅到50%以下，国产厂商将成为大赢家。
（需要注意的是，今天上午，网上流出的一份胰岛素集采拟中选报价单，与国家组织药品联合采购办公室公布的最终结果有出入）
据 2020 年市场IMS数据，全国胰岛素类药物市场规模已超280亿元，参加集采的81个品种涉及其中156.5亿元份额。结果显示，81个入围品种中有42种中选，意味着42种产品将分割此前约156.5亿元的市场份额。
陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才近日向《财健道》表示：“面对如此规模庞大的病人数量，从质量与供应应有保障角度，降价很可能不再是首要的评价标准。”亦有专家表示，此次集采规则，“前所未有的温和，现场结果也证明了这一点”，不少观点认为集采的“春风”要来了。
硬币的另一面，本次胰岛素集采中，国产三代产品线，直到2014年才基本完成速效、基础、预混产线的初步覆盖。2021年1-7月，NMPA（国家药监局）国内企业胰岛素生产批文共10张，比2020年全年翻了一番。假设胰岛素集采早一年开展，三代产品便缺少得力的“国产部队”上场。
不少观点认为，“仓促”之下，以国产替代为目标、设置同单元竞价排序的集采规则，也许会在落地过程中，出现一些问题。
比如，本次三代胰岛素预混产品，仅有低预混产品（25R/30R）入围，中预混产品（50R）无一入围。而据福建省三明市沙县区总医院副院长连健儿介绍，中预混产品价格略高，餐后血糖降糖效果比低预混胰岛素更好，与低预混产品的患者受众也有差别。
2015年，当时备受关注的“重庆医改”流产，其导火索是透析患者对费用上涨不满。如今，糖尿病人群远胜当时重庆透析人群，胰岛素集采政策也因此谨小慎微，特别是在产能方面，希望能从机制上切断“断供”的可能。
如此一来，胰岛素集采对行业的影响，仍需谨慎考量。
01胰岛素国产替代，略显仓促？
“集采对企业来说，是东风还是北风，目前还不好说”，某药企高管向《财健道》发出这样的感慨。
“胰岛素集采，或许还是有些仓促”，据相关从业者介绍，中国本土胰岛素企业起步较晚，技术研发能力也还有很大发展空间。
胰岛素按起效速度及药效持久度，一般分为速效（即餐时）、基础、预混三大类。其中，预混是前两者不同比例的混合产品，功能上将速效与基础的优势兼而有之。每一类型对应患者的不同需求。
在胰岛素产品领域，三代胰岛素产品即“胰岛素类似物”普遍比二代产品更高效、方便。
一方面，本土企业的三代胰岛素类似物产品，太新太少。从本次集采企业申报产品来看，七家国产企业中，有四家尚无三代产品，市场集中度较高。企业产品产线也较为单一。本次集采中，无三代产线、仅有二代产线的企业，其产品首年需求量，仅占总需求量的7.3%。
有三代产品的3家国产企业，共八款产品进入三代胰岛素梯队，3家企业需求量（二代+三代）合占总需求量的22.5%。
这其中，浙江海正药业虽然参与了本次竞标，但此前并未出现在国采企业产品公示清单上（仅出现在首年需求量清单）。江苏万邦的两款二代预混人胰岛素，还并未获得正式商品名称。也就是说，它们是在未真正流通的情况下，先在集采前报量占位。同时，其预混人胰岛素（3ml：300单位，笔芯）与基础人胰岛素（3ml：300单位，笔芯）共享同一品名“万邦林”。
本次规则文件中困扰许多人的一大问题，是产品需求量和企业品种公示名单中，一边用通用名、一边用商品名，难以一目了然。该情况或许与上述产品还未取得商品名的情况有关。
据统计，中国本土三代胰岛素产品，早在2005年，只有甘李药业的一款“甘精”（三代基础胰岛素类似物），到2006年增加一款“赖脯”（三代速效胰岛素类似物）、2014年增加一款“赖脯混合”（三代预混胰岛素类似物）。
从参与本次集采的国产首仿药品批准上市进程可以看出，胰岛素领域若彻底剔除进口产品，那么三代胰岛素的患者将长期仅依赖几种国产产品。
2021年1-7月，NMPA（国家药监局）国内企业胰岛素生产批文共10张，比2020年全年翻了一番。按照集采规则，2021年11月14日前获批的均有机会加入本次集采。假设胰岛素集采早一年开展，三代产品便缺少得力的“国产部队”上场。这意味着，国产胰岛素三代产品仍处于仿制早期。
原创能力不足，仿制能力逊色，国产三代产品在短期内替代国产二代、进口三代产品这一判断是否过于乐观？
要从集采政策制定者的角度出发考虑。选择当下这一时间开展胰岛素集采，或许与糖尿病在我国的现状有关。
据2010年3月杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》上发表的一项中国14省糖尿病流行病学调查数据估算，中国目前尚有一个预防糖尿病及其并发症流行的短暂时间窗——中国多数糖尿病患者的病史小于 5 年，尚未发生较大并发症（如卒中、肾衰、失明等）。
与预防窗口期呼应的，是临床治疗效能的不足。目前，我国确诊糖尿病患者中只有一半人使用降糖药物，未确诊患者使用可预防糖尿病并发症药物（如降压药、降脂药和阿司匹林等药物）的人更少。
对此，有人说“胰岛素国产替代应时而生”——当外部条件初步成熟，胰岛素集采便随之而来。这是政策制定者魄力的体现，也反映出国家通过胰岛素深入慢病药品价格改革的紧迫性。
2020年7月15-16日，国家医保局召开座谈会，就生物制品（含胰岛素）和中成药集中采购工作听取专家意见和建议。
2021年1月29日，国办发[2021]2号文公布，明确将探索对适应症或功能主治相似的不同通用名药品合并开展集中带量采购。
2021年3月5日， 国家医保局价格招采司与天津、上海、重庆等11个省市联采办代表在南京组织召开了药品集中采购工作会议，会议决定，胰岛素将成为第一批专项带量采购试水品种。
02真实世界：30%欢迎国产，70%沿用进口？
尽管仿制、创新实力仍有待考量，但在患者群体广大的糖尿病领域中，国产产品也有“群众基础”。
人民网领导留言板的一条留言中，体现出进口胰岛素不受价格敏感人群欢迎的现象。“希望中央下令全国医院保证国产胰岛素的供应”，该呼声的可操作性有待商榷（与市场原则违背），但以砍价刀驱动的集采，的确将满足不少人对低价胰岛素产品（尤其是国产产品）的期待。
徐毓才向《财健道》表示，随着经济发展，基本药物制度逐渐显露出的掣肘问题，在糖尿病治疗领域同样存在，“基层缺药，常年仅有几款常用胰岛素药物”。
2021年，基本药物目录的685种基本药品中，有23种（序号127-149）血糖类药物，占总数比3.36%；2012年，317种基本药品中，仅有6种（序号211-216）糖尿病相关药物，占总数比1.89%；相对全国人口10%的发病率来说，落差明显。
既然基层药物相对短缺，国产胰岛素普遍采取“农村保卫城市”的策略，在经济发展较弱的地区扎根。
连健儿向《财健道》介绍称，自己所在的基层医疗机构，之前很多患者几乎“没怎么见过”国产的胰岛素产品，均在使用进口胰岛素，大多数患者还停留在口服降糖药的阶段，这部分患者价格敏感性高，倾向于购买廉价药品，连一次性注射器的针头，都偷偷多次使用。
即便胰岛素的国产产品已经纳入了医保范围，还有病人因为几块钱的针头费用，在循环使用。连健儿称，“如果针头这类的低值耗材也纳入集采，那么病人将更加欢迎胰岛素集采。”
在接受《财健道》采访时，作为基层医院的医生，连健儿表示，“国产替代在效果上没有问题，基层医院是相当欢迎的。和进口产品相比，只是有类似针头略微疼一些的差别”。
连健儿称，“如果针头这类的低值耗材也纳入集采，那么病人将更加欢迎胰岛素集采。”
一个糖尿病病人在胰岛素上花费是多少呢？据《2018－2020 年天津市津南医院降糖药物使用情况分析》显示，除了 2018 年的短效动物胰岛素和长效胰岛素类似物外，该家二级甲等综合性医院患者，应用各类胰岛素的平均日费用均小于 10 元（且整体上均小于 30 元）。
——每天10块钱，对于不少人是个槛。
考虑到2020年以前，我国三代胰岛素基础、速效、预混产品还未跟上，胰岛素用药水平分布不均、市场分层就不难理解：对于进口产品缺乏感知的患者来说，他们本身就不牵扯对国产替代接纳度的问题。
大城市与小县乡、大三甲和村卫生站之间的分化就此产生——一二线大城市医疗水平高，患者支付能力强，三代胰岛素极进口产品更显眼。
本次集采首年需求量清单显示，由礼来、赛诺菲、诺和诺德组成的进口产线需求量占比70%，合计超1.46亿支/瓶。
2020年，由他们垄断的进口胰岛素产品，则占据胰岛素总市场份额的76.4%（不含波兰佰通）。
值得注意的是，占2020年胰岛素市场份额超48%、排名第一的诺和诺德，本次集采7款中选产品中，有6款报价都踩在40%的“保护线”上。
进口产品仍占绝对优势。支付能力更强、使用进口产品更多的地区和人群，才会对国产替代问题提出更多疑问。
比如，据连健儿介绍，进口产品一次性注射针头，要比国产针头更精细，痛感相对来说就较低。有消费能力的人群，或者对疼痛敏感性更大的人群，就倾向使用进口针头。
又或者，高净值人群经常有外出聚餐、应酬的需求，大多需要使用速效胰岛素或胰岛素类似物，来应对突然和密集的酒席。消费能力低、没有此类要求的人群，就可以选择价格相对更低的预混人胰岛素，其注射后半小时后才能起效。
从根本上说，胰岛素治疗的糖尿病是一种与生活习惯、生活品质息息相关的慢性病，期临床治疗需要良好的药物依从性。对此，徐毓才表示：“如果缺乏对胰岛素统一的评价标准，集采风险仍在。作为患者，长期用药（特别是注射），会产生产品依赖。久而久之，病人也会成为'专家'，在此情况下，他们应有发言权。”
在首次胰岛素专项集采领域，由于生物药的特殊性，统一标准还未出现。而“未通过一致性评价的品种进入国采招标范围”，在化药集采领域是绝难看到。所谓一致性评价，即仿制药品要与原研药品质量和疗效一致。
据《财健道》了解，早在两年之前，中央相关部门在生物药集采问题上就有过讨论。其中，一种意见认为，缺少一致性评价会给集采增加相当的难度；另一种意见则认为，国产胰岛素在基层已经广泛使用，生物药集采基础也很牢。
在接受《财健道》采访时，作为基层医院的医生，连健儿表示，“国产替代在效果上没有问题，基层医院是相当欢迎的。和进口产品相比，只是有类似国产的针头略微疼一些的差别”。
有鉴于此，国家医保局将对本轮集采后胰岛素落地情况密切追踪。
03“药不能停”集采规则慎之又慎
上文提到，作为与患者群体日常生活息息相关的药品，本次胰岛素集采如何照顾不同用药群体的需求，将成为重要问题。如果出现冠脉支架集采后，东西变便宜、反而没有医生愿意用的情况，患者就将付出代价。
想要解决好上述问题，作为首次国家专项集采，胰岛素集采规则可以说较此前慎之又慎。为了让涉及1亿多患者（包括未确诊人群）的大规模集采合理落地，规则首先展示了对企业前所未有的“温柔”。
胰岛素集采新规中，最受关注的数字是50%。
按照本次竞价方法，同组内报价最高者将失去其所有报量，这一报量将会被分给报价最低、较低的企业。这是为了预防企业恶意竞价后，获得高报量却没有匹配产能导致断供的情况出现。比如，前段时间引起行业震动的“共和国长子”华北制药断供事件，就给政策制定方、生产者和患者提了个醒。
本轮集采，企业获得的基础+调配量不能超过其最大产能的50%，从源头杜绝了断供的可能。否则，企业可以用过低的价格先行“垄断”市场，之后遇到原料药上涨等变数时再断供。
除了价格方面，产品分组原则也进行了较前几批集采更精细的区分。9月10日，国家组织药品联合采购办公室发布《第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）相关企业及产品公示清单》，涉及10家企业81款产品。
采购品种为餐时人胰岛素、基础人胰岛素、预混人胰岛素（二代）；餐时胰岛素类似物、基础胰岛素类似物、预混胰岛素类似物（三代），共6个采购组、11个报价单元。连健儿向《财健道》表示，该规则存在合理性，考虑到了临床使用的习惯。
这吸取了2019年12月24日武汉市胰岛素集采的经验。据“武汉市药械联合采购办公室”参与研究的《关于武汉市胰岛素带量采购落地情况的分析》，“武汉市作为第一个胰岛素带量采购试点，虽然胰岛素类似物占比没有明显下调，整体降价幅度不大”，但数据统计有很大参考价值——“经落地半年数据分析，发现组间替代完全无问题。”
当然，产能限制红线和分组细化的“温柔”背后，竞争淘汰机制依旧存在。
本次规则中最受关注的数字之二，便是“1.3 倍”和“40%”的砍价幅度。相比此前曾多次出现的“脚踝斩”（见《财健道》文章《心脏起搏器：温柔一刀，腰斩为妙》）降价幅度，这次砍价显然更加温和。
《全国药品集中采购文件（胰岛素专项）》说明：“入围产品申报价≤同采购组最低申报价1.3倍的，获得拟中选资格。”若未按以上规则获得拟中选资格，但“申报价降幅≥40%（以对应采购组最高有效申报价为基数进行计算）的，仍可获得拟中选资格。
举例来说，在最高限价为50元的采购组（二代所有产品）内，如某企业产品报出5元超低价格，按照1.3倍规则，其他企业报价就必须低于6.5（5*1.3）元。为防止这一情况产生，40%就发挥了作用——如果不能满足6.5元，则报价低于限价50元的40%，即低于30元，也能入围竞价。这将避免超低价恶意竞争的出现。
不过，同单元内竞争压力实际上并不小。一方面，对比前五轮国家药品集采规则，这两个数字分别是“1.8倍”和50%。1.3倍的“比价弹簧”与1.8倍相比，留给企业的可选空间实际上有所压缩。
并且，尽管有40%“保护线”，还是有企业如甘李药业、波兰佰通合计报出5个采购组的最低价，礼来也在三代预混胰岛素类似物采购组报出降幅达72%的最低价。81个相关品种最终仅剩42个，也就是说，低价竞争和淘汰问题并未被杜绝。
造成一半品种淘汰的原因，除价格问题，还有竞价单元的产品淘汰规则原因——集采规则中，11个报价单元，每个企业每单元只能中选一种产品。11个采购单元中，企业最多能中选7个品种。中标企业组内淘汰率仍然不小。
比如，对于申报产品超过10种，市场份额超过48%的诺和诺德来说，其拟中选品种只有7种。每一款品种的淘汰，都意味着对应患者群体日常必须药品的“消失”，或至少是阶段性“消失”。对价格不敏感的患者，可能将转向院外市场。
药脉通&趣学术CEO张瑞向《财健道》指出“集采规则的制订，保障药物的可及性十分关键。”上述群体产生的需求空缺，是否能被其他集采品种迅速、平稳替代，可及性仍需商榷。
老生常谈，作为慢性病，患者的依赖性并不以某一单一评价标准为转移，任何品种的替代可及性问题，放到超过150亿市场规模、10%发病率的人口背景中去看，都不能算是小事。从武汉集采“组间可以完全替代”的结论出发，是否能将其推广至全国范围内，还有待验证。
毕竟，《关于武汉市胰岛素带量采购落地情况的分析》中还指出：“若胰岛素价格整体都降到一个合理水平。不必追求减少胰岛素类似物（三代）的占比，由于大众的生活质量不断提高，患者有能力选择更优产品。”
想要考虑可及性与可控度，就要对竞价同时做封顶和兜底。某资深医疗企业高管表示。在以竞价淘汰为基础的规则中，制定者是很难得到可控的价格结果的。
可以看到，尽管有50%产能限制即供应承诺书以及“三七开”的国产、进口需求量在前，部分此前的市场占有率微乎其微的“光脚企业”仍在近期纷纷对外表示其产能充足，以赢得集采入围的可能。
产能是否仍会成为影响集采落地的一大阻碍？清华大学老科协医疗健康研究中心执行副主任耿鸿武指出，“各家产能充足。尽管生物药扩张产能速度有限，但并不会成为阻碍。国产企业具备应对胰岛素未来不断扩张的市场份额的能力”。
以通化东宝为例，本次集采报量3260万支。据通化东宝财报显示，其中甘精胰岛素制剂生产线产能可达3000万支，门冬胰岛素产能可达3000万支。据初步测算，“仅通化东宝一家的产能即可承接所有订单”。
与耿鸿武的观点相左，有相关从业人士表示，产能扩大并非易事，不然也就不会出现此前“断供难题”。对此，某胰岛素厂商向《财健道》表示，“实际上，胰岛素产能评估比化药更谨慎。胰岛素生产工艺复杂，包括发酵、分离、纯化与制剂等若干环节，每一环节均存在多个质量风险控制点或关键工艺步骤制约产量。”
产能方面，要考虑的问题也不仅在中游，也辐射整个产业链，“目前，我国胰岛素的原料药和制剂尚未放开分段、多地及委托生产，生产企业必须使用自产原料药用于制剂生产，原料药产量直接影响制剂产量。”
竞价淘汰的大机制下，前文所述的医疗企业高管认为，“医疗行业集采，风向变暖，可能也仍在暖冬。”
本文来自微信公众号“财健道”（ID：ArtofWealthandHealth），作者：安富建严瑞，36氪经授权发布。
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