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医疗支付创新怎么玩？看这15家海外企业就够了

晰数塔互联网快讯
2019-06-09 12:13

编者按：本文来自微信公众号“动脉网”（ID：vcbeat），作者程小琴，36氪经授权发布。

医疗支付不是一个新话题。医疗支出成本高、效率低、可及性不强等三大老问题并未得到系统性解决。医疗行业一直在寻找突破口。行业各个环节的从业者则必须紧跟甚至创造技术变革和行业新标准，结合自身优势，找到出路。

动脉网不定期梳理海内外医疗支付领域创新公司，近期则挑选了15家各具特色的海外企业，以案例分拆的形式，解析了他们的创新之道，希望给国内从业者提供可借鉴的经验。

动脉网试图从以下维度解读这些公司：

一、如何依靠技术创新或模式创新驱动自身发展。

二、如何在资本加持下获得成长；如何以资本为杠杆，撬动更多资源，吸引众多合作伙伴借力前行。

三、如何紧跟重大政策，调整产品方向，占据风口。

案例专题集合详见《问路医疗支付创新小趋势》。以下是专题内容简要梳理：

一、技术驱动力

技术是企业发展的核心驱动力。在动脉网梳理的这15家海外医疗支付领域创新型企业名单里，有9家因技术创新被关注。大数据、云计算、数字化以及机器学习，是在支付创新中高频出现的词语，这与国内支付企业的技术发力方向基本一致。

其中，利用大数据进行创新的企业有以下5家。

大数据

案例一 Stride Health：大数据算法为患者个性化推荐医保计划

大数据算法是Stride Health为消费者提供医疗保险服务的技术支持。该公司的算法能将用户私人数据，如年龄、性别、疾病情况、服用药物、吸烟习惯和想看的医生等，与FDA药品数据库以及CMS的医保给付数据等政府信息进行对比。

根据对比结果，Stride Health的算法系统会生成一个可能满足用户需求的医保计划推荐列表。排名最靠前的是“最佳医保计划”，其次是“次最佳医保计划”。

对于每一个医保计划，Stride Health都计算了消费者预计的年度成本、月付款、可扣除项目以及需要支付的医生门诊和药物费用。从开始到结束，整个过程只需要花费10分钟。

目前，Stride Health已经为其算法申请了专利。

案例二 nThrive：数据分析平台提供CRM全面外包服务

nThrive是一家由分析驱动、技术支持，提供全面收入周期管理（RCM）外包服务的公司。该公司不仅提供常规的RCM外包服务，还借助其强大的数据分析平台以及专家团队，为医疗服务提供者提供业务咨询、分析以及教育培训服务，而后者正是其区别于同行的优势所在。

围绕收入周期管理，nThrive形成了一套全产业链CRM服务，具体包括患者访问解决方案、中期收入周期解决方案、患者财务解决方案、基于价值的护理解决方案、医疗保健咨询服务以及医疗保健教育服务。这套服务体系可以让患者专心就诊，医生专心问诊，医疗服务提供者转变为可持续运转的高性能引擎。

案例三 Clover Health：大数据+深度学习算法提前识别患者健康风险

传统的保险公司往往在客户发生理赔后的时间点介入，Clover Health则希望把保险公司健康管理的介入点提早到理赔发生之前，通过数据分析技术和深度学习算法识别客户发生并发症的风险，及早进行干预。

Clover Health的数据处理过程极其复杂。公司先对包括公共健康、电子病历、检验检查结果、药物、理赔等在内的数据进行搜集，了解客户的患病史；然后对数据进行清洗加工，与数据库中建立的模型匹配，对并发症做出预测；从而找到高风险患病人群，并给出干预解决方案帮助他们改善健康状况。

Clover Health开发了一款产品，用以预测哪些患者最有可能在接下来的28天内住院。据称，其准确率高达85%，甚至超过了谷歌大脑团队的数据模型。

案例四 Centene Corporation：大数据分析降低用户医疗支出

Centene Corporation通过精准的医疗大数据分析，可以判断患者可能存在的健康隐患。团队从用户过去的医疗保险理赔数据中收集用户的患病史，与数据库中建立的模型匹配，从而找到高风险患病人群并帮助他们改善健康状况。在患病前就对用户的健康情况进行干预，可以降低公司在医疗保险项目中的支付费用。

案例五 Humana：大数据+机器学习，服务几乎覆盖全产业链

Humana使用了机器人过程自动化、机器学习、云原生应用平台和开放创新架构等新兴技术。从处理大数据、通过物联网与设备交互，到电子病历、数字、移动和云系统技术，再到传统的IT相关技术，无所不包。

在医疗保健服务领域，Humana提供预防治疗计划来帮助需要改善健康状况的人。该公司利用智能分析技术，以及与临床医生配合，将重点放在健康问题的社会影响因素上，为会员提供网络资源和在线服务，帮助他们了解最新的健康受益计划。

其他的技术创新热点包括：

机器学习

案例 Cotiviti Holdings：机器学习技术和自然语言处理提高支付精度

随着美国医疗保健行业的成本不断上升，医疗行业参与者们面临着越来越复杂的临床和财务风险。Cotiviti Holdings的核心使命是帮助客户优化财务绩效、提高支付效率以及整体医疗价值。

Cotiviti Holdings部署了自然语言处理（NLP）和机器学习方面的临床研究，并聘请了分析专家、1000多名经过认证的编码专业人员以及超过450名检索专家，为健康计划提供全面的、端到端的前瞻性和回顾性风险调整服务和支持。结合自然语言处理技术、人工智能、数据分析等专业知识，Cotiviti Holdings能够确保与风险相关的收入得到优化，同时保持适当的遵从性。

凭借其支付精度解决方案，Cotiviti Holdings在2015年为客户挽回了27亿美元的损失，也因此，该公司从此在医疗支付领域声名鹊起。

云计算

案例 ABILITY Network：“云计算+医疗”简化理赔流程

ABILITY Network是“云计算+医疗”领域创新支付公司的典型代表。通过基于SaaS模式的myABILITY®软件平台连接支付方和供应商，ABILITY Network简化了付款方在线访问索赔处理和报销的管理。

同时，ABILITY Network还开发出多款在线技术产品，这些产品因功能细分而得到客户的认可。此外，ABILITY Network为用户提供整套的解决方案，其平台支持从制药公司、设备制造商和诊断公司一直到患者护理点的实时医疗服务，主要集中在便捷支付、优化索赔处理和报销、提高护理管理质量方面。

数字化

案例 Alan：数字化平台改善用户投保体验

Alan实现了100%在线数字化操作。该公司通过合作伙伴PayFit的数字化在线管理平台，帮助企业雇主将员工工资单与补充医疗保险单集成在一起。

购买Alan保险时，用户可以通过智能手机发送文件，或通过PC端网站上传文件，并在线支付。

Alan自动为其处理所有文书工作，并将数据直接发送到企业的薪资管理平台。就诊前，用户可以在Alan平台上查看保险计划覆盖范围、报销政策等信息。报销医疗费用时，用户可以向Alan平台发送医疗账单，并直接与Alan联系，同时沟通理赔事宜，平台客服会在2分钟内给予回应。

这套流程不仅简化了企业的薪资管理和人力资源管理程序，还通过优化保险购买及理赔流程，透明化报销政策，帮助雇主节省医保管理成本。

如果说“医疗+云计算”和大数据算法是医疗支付能够成功实现的核心保障，那么，支付过程中的加密技术则是医疗支付的安全带。支付加密和自然语言处理（NLP）技术领域，也不乏相关代表性企业。

支付加密

案例 AxiaMed：加密技术保障支付安全

医疗保健金融技术公司AxiaMed研发了一套经PCI认证的点对点加密技术，并将其应用于医疗支付。

AxiaMed与独立软件供应商（ISV）合作，在其医疗保健应用程序中提供安全的患者支付解决方案。通过扩展患者可用的支付选项，该方案简化了管理工作流程，减少了坏账，并有效提高了医疗服务提供者的财务绩效，使患者付款变得更加便捷。

AxiaMed的支付融合技术平台将支付卡功能，完全集成到电子健康记录（EHR）系统、实践管理系统（PMS）、收入周期管理（RCM）解决方案和患者参与应用中。支付融合技术可以内置到现有的医疗保健工作流程中，通过对会计系统和分类账进行准确、及时地更新，加快患者支付并简化管理工作流程。

二、商业模式驱动力

商业模式创新是医疗支付企业寻找增长点的一大法宝。此次在动脉网梳理的15家医疗支付创新型企业里，有5家企业分别从支付方式、支付渠道、产品设计等角度着手，进行了商业模式上的探索。不过，在这个赛道，中国企业似乎更有创造力。

支付方式创新

案例一 Carrum Health：捆绑式支付降低账单管理复杂性

以价值医疗为基础的捆绑式支付是Carrum Health最大的特色。Carrum Health通过捆绑式支付计划，将自我保险企业雇主与当地以及全美范围内提供高质量服务的医疗机构连接起来。

在这套机制里，Carrum Health首先通过与多家中小型企业合作，聚合了较大规模的投保人群，形成一定的市场影响力。然后，Carrum Health代表这些中小型企业雇主，就特定医疗服务与医疗机构进行价格谈判，并签订捆绑支付合同。

对于雇主来说，Carrum Health使用预先确定的捆绑支付价格，消除了价格差异和不可预测性。员工通常只需要支付少量费用。签约合作的医疗机构能够通过Carrum Health获得额外的客源，并且不用单独跟每个雇主签订捆绑支付合同，极大地降低了账单管理的复杂性。

案例二 AccessOne：信用不良也可申请，医疗版“花呗”

AccessOne是一家医疗信用卡公司，为面临高自费、高免赔额等财务紧张的患者提供贷款计划。AccessOne不会拒绝任何申请借款的患者，也没有信用评分机制。

当患者申请贷款时，AccessOne会评估患者的信用记录，根据其实际情况制定合适的还款计划。

当患者即将逾期时，会收到AccessOne的催款通知。无息贷款患者若逾期未还款，会被转换到有息账户里，直到患者将余额和利息全部还清。低息贷款患者若逾期未还款，还款利息将上调到18%。如果患者停止还款或拒绝还款，AccessOne不会如其他医疗信用卡公司一般，向信用机构报告，但会将患者账户送还到就诊医疗机构。

为了保证还款率，AccessOne会利用其平台的预测分析工具，提前评估患者的支付倾向并调整还款金额，将其控制在患者每月能够承担的偿还范围内。

支付渠道创新

案例 OODA Health：实时支付，医疗版“支付宝”

第三方医疗支付平台OODA Health试图建立一个实时支付系统，让医生、患者、保险公司各司其职，不再为账单支付情况担忧。

OODA Health与美国加州蓝盾（Blue Shield）医疗保险合作，双方联手打造了一个基于云计算的软件平台。该平台可以简化索赔裁决、医疗计费和患者信息收集流程，并提供直观的患者医疗账单。

同时，OODA Health与医疗服务提供者建立合作关系，并充当处理账单文件的中间人角色，帮助医疗服务提供者退出账单收集的业务流程。当患者接受治疗后，OODA Health的软件平台根据电子健康记录中的内容，第一时间向医疗服务提供者支付费用。任何未解决的付款问题都不再由医疗服务提供者直接处理，而是由OODA Health负责与患者交涉。

在新建的医疗支付体系里，OODA Health更像是医疗服务提供者、支付者以及患者之间的“润滑剂”。

产品设计创新

案例一 Health IQ：高健康素养者可享受保费折扣

Health IQ是一家既连接B端又面向C端的人寿保险代理公司，以数据为导向，只为健康素养高的投保人提供保费折扣。

Health IQ通过在线健康素养测试，评估人们的健康意识。如果投保人注重健康，且能通过各项考核，其人寿保险费用最高可以比一般人低33%。购买30年定期人寿保险，投保人可以节省近万美元。据Health IQ官网显示，通过Health IQ申请保险的投保人，有76%的人被保险公司评为最佳承保级别，如Preperred Plus、Preferred Best等。

Health IQ敢于给出如此大额度的折扣，并能够通过大规模客户获利的原因在于，该公司在一开始便创建了大型数据库，该数据库也成为Health IQ在新领域厮杀的护城河。

案例二 Sempre Health：高依从性患者可享受处方药折扣

Sempre Health建立了一个加强患者对护理计划依从性的处方药折扣支付平台，该平台由付费方和制药方共同组成，旨在降低处方药价格和患者医疗支出。

Sempre Health的平台能够根据个人的依从性和行为动态调整支付方式，使用药计划能够在用户财务与临床安排上保持一致。

Sempre Health平台采用注册会员制。为了让患者及时填写处方药并根据服药日期按时购买，Sempre Health专门为会员设定了折扣制度；而为了让患者能及时到附近药店买药，Sempre Health平台尽力打通全美的联网药店，以实现便利最大化。

当Sempre Health会员完成第一笔支付后，除了触发健康计划的更新，还会获得另一条信息，该信息鼓励会员快速填写下一次补药的计划，并根据时限计算出相应的折扣。

总得来说，Sempre Health的方法不仅可以帮助患者省钱，也可以督促患者按时吃药。

三、资本推动力

资本语境下，Clover Health和Humana展示了成为行业巨头的两条路径。

案例一 Clover Health：6年融资9亿美元，资本助其成为独角兽

2013年，Clover Health成立。凭借其大数据及深度学习算法的核心技术以及差异化竞争优势，一直受到资本方青睐。

2015年9月，Clover Health的A轮融资获得1亿美元，同年12月B轮融资3500万美元；2016年5月，C轮融资1.6亿美元。

2017年5月，D轮融资1.3亿美元，截至此次融资，Clover Health的公司估值达到12亿美元，一跃成为“独角兽”。

2019年1月，Clover Health获得5亿美元E轮融资。至此，该公司共融资9.25亿美元。

六年时间，Clover Health完成6次大额融资，迅速成为行业独角兽，投资者包括Alphabet的风险投资部门GV、红杉资本、Floodgate、Bracket Capital、First Round Capital等大型投资机构。

案例二 Humana：收购+跨界合作

2018年7月，Humana联合另外两家公司，以41亿美元完成对Kindred Healthcare的收购。此次收购延续了保险公司收购医药供应商的趋势，并将Humana的触角延伸到了急性后期护理领域。

据Crunchbase官网显示，成立至今，Humana共进行了13次并购：

医疗支付创新怎么玩？看这15家海外企业就够了

除并购外，Humana也在不断与外部大大小小的企业进行合作。

2010年10月开始，Humana与沃尔玛联手为联邦医疗保险D部分（处方药品保险）提供服务。

2012年，双方再次达成协议，两家公司提供联合品牌处方药计划，在沃尔玛卖场为Humana的部分客户提供健康类食品专属折扣。

2018年6月，Humana宣布与美国药品零售龙头企业沃尔格林合作。5个月后，该公司与沃尔格林计划扩大现有合作伙伴关系并相互持有股权。

2018年9月，Humana宣布与全球领先的可穿戴健康设备品牌Fitbit扩大合作伙伴关系，帮助Humana会员采取和实施健康行为，以预防和管理慢性病。

2019年3月15日，Humana宣布与同类企业Accolad合作。两家公司将整合各自的能力，为消费者创造差异化的医疗和福利体验。

正是这些收购和合作行为，造就了Humana如今在医疗支付领域的巨头地位。

四、政策红利推动力

正如亚马逊创始人杰夫·贝索斯所说，“拥抱趋势，你将顺势而上”。政策导向在前，有一些公司成功捕捉到了风口。

案例一 Centene Corporation：坚守《平价医疗法案》

《平价医疗法案》自2010年开始实施，主要目的是增加医疗保险的覆盖率及控制医疗费用支出，措施包括为低收入人群提供医保补助、强制企业为雇员购买保险、禁止保险公司拒绝带病投保和调高保费，以及更细致的保险计划，包括检查、药物、手术等。

特朗普自上台起，一直在尝试修改奥巴马医改方案，并于2017年10月取消了政府对医疗保险公司的补贴（Cost-sharing reduction payments），该补贴旨在帮助美国低收入人群共同分摊支付《平价医疗法案》的个人医保保费。

Centene Corporation是一家在美国高度市场化的经济环境中与不断变化的政策导向下，进行业务布局的医疗保险公司的代表。

公司的成功离不开Centene Corporation的CEO Michael Neidorff对美国两党形势的把握。

Michael Neidorff在公司的季度财报电话会议中表示：“Centene Corporation将会继续和两党人士合作以求达到稳定个人医保业务市场并完善医疗服务体系的目的。同时，我们相信重要的制度变化需要两党人士的共同努力。无论是出于商业角度，还是社会福利角度，Centene Corporation都希望能为更多的用户带来最好且具高性价比的服务。”

Centene Corporation一直表态不会放弃《平价医疗法案》的个人医保业务。恰恰相反，该公司还在不断扩张此业务。2018年，Centene Corporation拓展了堪萨斯州、密苏里州和内华达州的个人医保业务市场，并在已经进入的其他六个州加大该业务的推广力度。

案例二 Alan：在医疗保险新规中寻找机会

历经50多年的改革和完善，法国医疗保障体系已覆盖全体国民。

目前，法国的医疗保障体制主要分为两大领域：一是基本医疗保险（Sécurité sociale）；二是补充医疗保险（Mutuelle）。2016年，法国再次颁布新规：2016年1月1日起，法国规定所有企业必须为员工购买补充医疗保险，并支付至少50%的保费。

Alan创始人意识到，法国关于补充医疗保险的规定为员工带来福利的同时，也为法国小企业和自由职业者带来了负担，规模较小的企业和自由职业者难以承受管理和提供福利的高昂成本。

因此，与大型保险公司进行多线布局不同，Alan专注于提供健康保险服务，并针对中小企业和自由职业者，先后推出了医疗保险和人寿保险。这两种保险定价透明，保费相对较低，报销政策也较为详细。

Alan也是法国30年来唯一一家获得法国金融审慎监管局（ACPR）批准的独立健康保险公司。