2020年商业健康险发展趋势预测，这4个方向有大机会

• 晰数塔互联网快讯
• 2020-01-26 13:12

编者按：本文来自微信公众号“动脉网”（ID：vcbeat），作者蛋壳研究院，编辑刘宗宇，36氪经授权发布。

2020年，按增速估计今年市场将达到万亿级别的商业健康险，无疑会继续成为备受全行业关注的领域。

2019年末，蛋壳研究院和凡卓资本共同发布了《2019创新商业险报告》，报告围绕商业健康险的全产业链，以从上到下的框架，梳理了整个商业健康险的市场规模、驱动因素、行业现状及竞争格局，并对未来商业健康险的发展趋势做出了预测。

本文对该报告做了部分节选，全文可以点击此处免费下载。

报告的主要观点如下：

在消费升级、疾病谱变化的趋势下，消费者保障意识不断提高，加上国内医疗支出个人比例过高，而人口老龄化导致的社保支出承压，社会对商业健康险产生了巨大的需求。同时，国家也推出了多项政策，直接或间接地为健康险行业的发展带来利好。

随着互联网的发展和技术的进步，行业内出现了大量的创新企业。赛道上的创新型机会主要集中在上游的TPA服务、中游的产品设计，以及下游的销售平台。

商业健康险的爆发土壤：消费升级、疾病谱变化、老龄化趋势下需求端发力

纵观国际保险业的发展历史，保险行业的繁荣需要一定的经济基础进行支撑。当社会的人均GDP在2000至10000美元之间，保费的增长率可以达到15％至20％；当人均GDP水平超过10000美元时，将迎来第一波保险行业的繁荣，保险深度（总保费收入/国内生产总值）会翻倍增长并且持续时间超过5年以上。

近5年来，我国的人均GDP水平从6214美元增长到9195美元，正好处于第一波快速发展阶段的临界点上，预示着我国的保险行业将进入一个持续高速增长阶段。

随着中等收入人群的扩大，社会消费增长的动力会从人口数量的增长转变为人均消费的提高，消费结构升级的转变也包含了日益扩大的中等收入人群对高质量、多样化的商业健康险需求的提升。

商业健康险承接的是人们对战胜病痛和延长寿命的需求，而这些持续旺盛的需求内部也受到来自人类疾病谱变化的影响。

国际权威医学期刊《柳叶刀》2019年披露了一项对中国疾病负担的研究，研究结果表明，中国的高发病率和致死率排名前列的疾病不再是下呼吸道感染和新生儿疾病，而是以中风和缺血性心脏病等为代表的慢性疾病。

这一类病的特点是病程长且通常情况下发展缓慢，导致的巨额医疗费用会给个人和家庭造成沉重的负担，为社会带来巨大的经济损失。

此外，老龄化也导致医疗需求快速增长。国家统计局的数据表明，2017年，老年群体在总人口中的比例为17%，却消耗了近70%的总医疗费用。可以预计，在基本医疗保障体系难以承担日益沉重的养老负担的前提下，商业健康险业将成为一个刚需行业。

基本医保支付压力变化趋势下供给端亟待增加

虽然我国现行的医保体系己经基本建成，但当前我国个人医疗支出比例仍然过高，居民负担较重，2018我国个人医疗支出占总支出的比例为39.4%。而且医保使用的条件较多且相对苛刻：医保报销有起付线、封顶线限制，报销的范围必须符合三目录与两定点、的要求。

在范围之外、超出封顶线的以及达不到起付线的都属于自费部分。而一些更具针对性的、疗效好、价格昂贵的药物通常不在报销目录里，削弱了医保部分的保障功能。

根据《中国医疗卫生事业发展报告2017》 预测， 2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，2024年将出现累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

同时弗若斯特沙利文的研究报告表明，基本医疗体系将于2026年面临很大压力，亟需商业保险的入局。

健康险是补充社会基本医疗保险的有效手段，是我国医疗健康行业未来发展的主要方向。一方面商业健康险作为一种社会保障的来源有助于减轻国家医保基金的负担，并利用市场规律帮助医院合理控费。

另一方面，我国基本医保内容和额度有限，对于非疾病治疗项目、特定治疗项目、药品、诊疗设备医用材料不予保障，与此对应的是商业健康险的加入，能有助于补充高端市场，为更看重高效优质同时价格敏感度的高收入人群提供匹配的服务。

政策拉动健康险需求

自2018年国家医保局挂牌以来，为实现医保支付的优化推行了一系列试点政策，其中直接指向医保控费的DRG付费和带量采购为我国商业健康险产业带来发展的新机遇。

DRG付费的推行有助于遏制过度诊疗的情况，同时大大压缩药品带金销售的空间，有助于医保控费。DRG试点的推行不仅使得医疗服务和产品市场改变，商业健康险也将受到影响。

在这其中，以定额给付为主的疾病险不会受到影响，而赔付型的医疗险，特别是只赔付住院的保险将受波及较大。医保支付规则的改变，导致用户需求随之改变，基于原先医保支付规则所开发的医疗险也面临着新的市场趋势，要应对全新的理赔需求。

带量采购政策是针对传统的医院药品招标模式——只招标药品价格，不招标药品数量——的变革，要求在提前明确医院具体的药品采购量后再由厂家进行报价和议价。

目前带量采购的范围已经扩展至27个省份和新疆生产建设兵团，带来的影响是4+7地区中选的药品价格平均降了25%，扩围地区拟中选药品价格平均降幅59%。

DRG和带量采购的目的都是优化医保支付，这将导致医院基于盈利的需要，去减少直接通过医院药房对患者开药，反而要求患者自行到药店购买，最终会增加患者的个人支出，此时购买商业健康险会成为基本医保的有益补充，逐渐成为医疗健康领域的刚需。

技术驱动商业健康险迭代升级

在没有大数据之前,商业数据往往来源于一些被动的调查表格及滞后的统计数据。大数据时代的出现让海量数据的采集和处理成为可能，相对于以过去的样本代替全体的统计方法,海量数据统计出来的结果更为精确。大数据在健康险行业可以应用在产品设计和定价、风险控制、理赔服务优化和精准营销等诸多环节，给行业带来本质的迭代升级。

另外，随着移动互联网的普及，加速了用户渠道建立。与传统的销售渠道相比，年轻群体相比之下更信任互联网，早已养成互联网消费的习惯，同时互联网透明化的特点契合了年轻群体主动购买了解的保险消费模式，给了互联网保险爆发式增长的空间。

在2012-2015年的4年间互联网保费规模增长近20倍，渗透率在2015年达到9.2%。

我国互联网保费规模

二、解构商业健康险现状

市场规模

我国商业健康保险起步较晚，虽然保持持续高速增长，但发展水平仍处于初级阶段，相比发达国家还存在较大差距。

从保费深度和保费密度来看，相对2013年健康险占GDP比例仅为0.169%、人均保费83元，我国健康险迅速发展，2018年分别大幅提升至0.61%和390元/人。

（2013-2017年中国健康险密度及深度）

健康险赔付支出规模呈增长趋势，2018年赔付规模为1,744.3亿元，增速为34.7%。巨大的赔付支出，为相关的后端服务市场带来的潜在的机会。

2013-2018年健康险赔付支出及同比增速（亿元）

产品形态及份额

健康险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险，按产品划分为4种——医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险。

从健康险险种发展情况看，个人重疾险和医疗险占据主导地位，且“泛寿险化”、“个险化”特征明显。首先，从险种方面看，2018年健康险市场中，疾病险占比最高、增速最快，全年实现保费3,553亿元，同比增长42.4%，占比达65.2%，其中主要为长期重疾险；医疗险其次，保费规模达1,848亿元，占比为33.9%。 

2018年各类健康险规模及增速（亿元）

产业链条

健康险高速发展，健康险TPA（Third Party Administrator，第三方服务机构）亦水涨船高。处于产业链上游的健康险TPA机构，不仅经营保险业务，还拥有自己稳定的医疗资源，与保险公司和医疗机构紧密结合，将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。

我国健康险TPA基本都是在2012年之后才开始发展，早期主要从事商保公司外包出来的琐碎业务。

因此，我国的健康险TPA尚处于早期阶段，其传统业务类型主要涵盖处理理赔、安排医疗费用结算服务、报销经办等，新兴业务类型则包括风控、产品开发、医疗服务网络搭建、健康管理等。

位于产业链中游的是专业健康险公司和MGA。我国健康险市场上各类保险公司可大致分为四类：中资财产险公司、中资人身险公司、外资人身险公司和外资财产险公司。其中，人身寿险公司主营长期健康险，包括重疾险及医疗险；而财险公司则以销售短期意外险为主。

我国市场上，人身寿险公司是健康险销售主力，在这其中，中资保险公司保费收入市场份额又大于外资保险公司。

根据《中国商业健康保险报告》数据，2017年，我国人身险公司市场份额远高于财产险公司，28家外资人身险与53家中资人身险公司健康险保费收入合计3,994.4亿元，占全国健康险保费收入的91.02%。

此外，2017年，43家外资保险公司(包含外资人身寿险及财产险公司)原保险保费收入为361.7亿元，占健康险保费收入比例为8.3%；而我国保险公司保费收入市场份额则达到了91.7%，远高于外资保险公司。

2017年健康险市场各类保险公司份额

MGA，即授权承保代理（Managing General Agent），是保险代理的一种特殊模式，是指保险人将其承保权限授权给一家代理人，代理人经授权后代理保险公司签订保险合同。

授权内容可以包括一开始的市场营销（包括对中介机构和兼业机构的管理和把控），到接下来的核保、暂保、承保、支付、收取保费、对账、理赔管理，再到定价管理、内部风险控制、产品定制，甚至可以包括精算和再保。

与传统保险中介、传统保险代理相比，MGA具有传统保险代理模式所不具备的优势，灵活的定价和承保权限、复杂的佣金结构，可有效扩大业务量、约束中介机构的道德风险，同时实现保险公司、代理机构、保险消费者三方共赢，对保险业的长远发展有深刻意义。

位于产业链下游的是平台渠道公司。从互联网保险的参与主体来看，主要有以下几类：

1）大型互联网公司。代表为早期进入互联网保险领域的支付宝、携程、网易及京东，以及近期布局的腾讯、百度、美团等。主要依靠海量流量进行变现转化。

2）保险公司。作为保险产品的提供方及保险服务的供给方，近年来在强势渠道面前有逐渐被弱化的趋势，话语权逐步变弱。特别是部分保险企业运营机制僵化、管理流程复杂、系统老旧，无法满足互联网的快速发展，逐步在互联网保险中被边缘化。

3）互联网中介公司。随着互联网的普及，以及用户主动购买意识的加强，互联网第三方中介平台迅速崛起。

3大赛道及企业竞争格局

1）TPA赛道

TPA服务公司的出现源于健康险行业的“痛点”。首先，目前主导国内健康险业务的多为寿险公司，在险种上又以重疾险占比较大，医疗险虽然发展较快，但相对规模较小，所以医疗险团队在保险公司内部话语权比较小。

在这样的情况下，寿险公司在内部分配资源方面有所侧重，不会大规模配置医疗运营团队，无法专业化运营。

其次，由于健康险占总体社会医疗卫生支出还比较小，对医疗机构缺乏掌控能力，导致商保公司无法建立起优质的医疗服务网络，以及进行有效地医疗费用控制和干预，这就为第三方服务公司的出现和发展提供了土壤。

第三方服务切入的代表性方向主要为数据服务、医疗服务、核保风控、理赔服务。以下是国内有代表性的健康险TPA业务的公司：

健康险TPA部分企业

各类玩家从不同领域切入健康险TPA市场，从就诊前的健康体检、线上问诊、智能分诊，到就诊中的挂号绿通、就诊陪护、理赔结算，再到就诊后的院后护理、健康跟踪，争夺核心的理赔控费场景

2）MGA赛道

相比从TPA服务或互联网销售切入健康险赛道的模式，MGA的模式能更好的将前端销售、中端产品设计、后端服务与风控有效组织起来。对于创业公司而言，仅仅切入健康险链条的某个环节市场天花板都相对较低，而在MGA模式之下，服务商可以实现真正的商业健康险控费，撬动整个健康险链条资源。

然而，目前国内MGA发展还基本处于空白状态，中介机构大多是销售导向型，定位局限导致发展局限，再加之传统中介模式的道德风险，使国内中介的发展出现了一系列弊端和问题。

基于MGA在国外发展日渐成熟且影响力与日俱增，再考虑到国内MGA模式的空缺以及中介体系存在的一系列弊端与问题，有必要尽快将MGA引进中国，让MGA充分发挥其作为第四种保险中介特有的优势和功效，带动国内保险业发展。

国内正在尝试开展MGA业务的部分企业

3）互联网销售平台赛道

据保险业协会统计，互联网健康险规模保费从2015年的10.3亿元增长至2018年的122.9亿元，三年间增长了11倍。

从去年的增速来看，2018年，互联网健康保险累计实现规模保费收入122.9亿元，同比增长108.3%；健康险市场规模的不断扩容，一方面是源于市场对健康险的需求量庞大，另一方面是不断有优质产品推陈出新，满足了投保人的需求。

中国互联网健康险市场规模（亿元）

互联网健康险的销售渠道中，目前以第三方中介渠道为主。第三方渠道的切入点如下图：

互联网健康险销售模式图谱

三、中国商业健康险未来4大趋势

未来，科技将进一步赋能健康险行业，通过对大数据和AI技术的应用，在渠道拓展、精准营销、差异化服务、产品设计、精算定价、运营优化、风险控制和医疗健康网络管理上，显著提升效率。

大数据应用：企业内部交易数据的打通，与行业、合作伙伴等海量外部数据相融合，同时结合专业的数据分析模型，更好地进行两核风险识别与防范，提升反欺诈能力；同时，企业数据库的搭建，为预测分析模型、行为分析模型等人工智能应用提供数据基础设施。

人工智能：自动化、智能化的处理流程，通过RPA技术实现承保、理赔、保单管理、支付、健康管理服务等相关流程的自动化；通过OCR技术，精确识别健康、医疗相关文档，在提升业务流程处理效率的同时，进一步丰富行业数据；通过AI技术，包括NLP、机器学习、深度学习等，为客户提供个性化、差异化的产品和服务，改善理赔的效率和体验。

过去中国保险销售渠道以保险公司个险代理人和银保渠道为主，但随着中介市场不断规范，产销分离是大势所趋。

保监会在2010年发布了《关于改革完善保险营销员管理体制的意见》，倡导保险公司加强与保险中介合作，建立稳定的专属代理关系和销售服务外包模式。“产销分离”是保险行业的大势所趋，保险专业中介作为独立的第三方机构，对于链接消费者与险企起着至关重要的作用。

保险行业上游竞争不断加剧，出于优化成本结构的考虑，一些保司会更专注于产品设计，降低高昂的运营成本。代理机构则专注营销，行业在产品和销售上的分工更加细化，提升全行业效率。

第三方保险中介可以为消费者提供更广泛的产品选择，以及更独立、客观的咨询建议。预计未来，中介将成为触达消费者的主要途径。

在产品布局上，保司将不断创新保险产品形态、完善产品矩阵，覆盖更多人群的健康保障需求。

针对不同年龄层以及不同性别的人群，将大数据技术与产品创新相结合，覆盖特定的非标群体，如儿童疾病、女性健康以及中老年人等。根据不同群体的特定疾病，通过更加个性化的产品和服务让消费者拥有更适合自身情况的健康保险。

保险公司开始尝试建立自己的健康管理平台，从事后理赔逐渐延伸到前期预防、中期治疗、后期康复全流程，构建管理型医疗保障服务闭环，实现获客和控费双赢。

保险公司进行健康医疗布局路径包括保险医院、保险健康管理中心、互联网保险等。

通过投资医院，险企可以直接获取有价值的医疗数据，并深入医疗费用管理；通过自建或与第三方机构合建健康管理中心，提供体检评估、就医协助等服务，可起到前期检测和预防作用；通过互联网管理平台，使用者参与问卷调查、健康咨询、在线测评，险企获得健康数据，以便实现后期的数据分析、管理干预和评估反馈。

与此同时，从不同角度切入健康险赛道的创业公司也将积极通过内生发展、外延并购等方式向上下游延展，不断拓宽自己的服务边界。

通过搭建健康险生态，完成闭环，打通产业链上下的更多环节，实现更好的产品开发、产品定价、医疗服务与理赔风控。

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