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用大数据挑战传统健康险，6年融资9.25亿美金，争议不断的Clover Health前景在哪？

晰数塔互联网快讯
2019-04-05 10:44

编者按：本文来自微信公众号“动脉网”（ID：vcbeat），作者聂广红，36氪经授权发布。

2015年9月，A轮融资1亿美元，同年12月B轮融资3500万美元；

2016年5月，C轮融资1.6亿美元；

2017年5月，D轮融资1.3亿美元，截至此次融资，公司估值达到12亿美元，成为“独角兽”企业；

2019年1月，E轮融资5亿美元。至此，公司共融资9.25亿美元。

2013年成立的美国创新健康保险公司Clover Health，六年时间完成6次大额融资，迅速成为行业独角兽。作为一家保险企业，它究竟有什么亮点，能够频频引来投资方的巨额投资？在急速发展的6年间，该公司也受到了大量质疑，未来发展方向又在哪里？

以慢病管理切入健康险领域，变被动治疗为主动预防

Clover Health成立于2013年8月，是位于美国旧金山的Insurtech健康险企业，主营业务是为65岁以上的老年人提供Medicare Advantage（联邦医疗保险优势计划）健康保险。

Medicare（美国联邦医疗保险计划）是美国的一项全民健康保险计划，它为美国65岁及以上的老年人，社会保障局认定的一些残疾年轻人，以及患有末期肾病和肌萎缩侧索硬化症的人提供医疗保险。根据外媒数据，截至2017年，美国约有5000万人口被Medicare计划覆盖，其中65岁以上老年人超过4900万，年轻人约900万。

Medicare Advantage，也被称为联邦医疗保险（Medicare）C部分，是Medicare中的一个细分市场，它允许其覆盖人群通过私人保险来获得保障。主要是私营公司与联邦医疗保险签订合同，为客户提供Medicare的A部分和B部分的福利，通常通过健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）、私人服务收费（PFFS）计划或医疗保险医疗储蓄账户（MSA）计划为处方药投保。Clover Health公司属于PPO，它提供低保费的医疗保险优惠计划。

Clover Health公司提供的数据显示，2016年约有30%的联邦医疗保险覆盖人群通过Medicare Advantage计划来获得保障。普华永道预计，到2020年，该计划的市场年收入将超过3500亿美元。

当然，Clover Health提供的不仅仅是保险，而是包含保险在内的慢病管理服务。该公司认为可以通过健康管理计划来降低慢性病医疗费用，提高慢病患者整体健康水平，控费空间极大。

用大数据挑战传统健康险，6年融资9.25亿美金，争议不断的Clover Health前景在哪？

传统保险针对不可预防的、预测的意外事故。因此，它提升利润或者降低成本的手段相对有限，无非是扩大客户群、分散风险，进而降低理赔。

以癌症的预防和治疗为例，关于癌症的诱因目前医学领域仍未得出统一的结论，这使得保险公司难以对癌症进行预测。慢病医疗保险是可以和消费者、患者的利益绑定的。因为在慢病保险过程中，患者所面临的风险是可以预测的。

传统的保险公司往往在客户发生理赔后的时间点介入，Clover Health则希望把保险公司健康管理的介入点提早到理赔发生之前，通过数据分析技术识别客户发生并发症的风险，及早干预，预防大的风险发生。

该公司的数据处理过程极其复杂。公司先对包括公共健康、电子病历、检验检查结果、药物、理赔等在内的数据进行搜集，了解客户的患病史，然后对数据进行清洗加工，与数据库中建立的模型匹配，对并发症做出预测，从而找到高风险患病人群，并给出干预解决方案帮助他们改善健康状况。

公司还会安排护理人员定期对客户上门体检，或者当客户中断了某项治疗后提醒他们继续进行诊疗，以帮助患者避免住院治疗。

Clover Health承诺提供免费的初级保健服务，该公司表示，客户将拥有一个个人护理团队，其中包括执业护士、医疗助理和其他人员，他们将在医生就诊期间到客户家中检查他们的情况。客户服务代表可以帮助客户选择合适的医生，安排预约，并确保其交通安全。

用大数据挑战传统健康险，6年融资9.25亿美金，争议不断的Clover Health前景在哪？

Clover Health业务种类（图片来源于公司官网）

Clover Health差异化的竞争点在于将主要客户目标定位于收入水平低下的群体和老年人，并致力于解决医保行业保费支出额度高的痛点，通过软件平台和大数据，提升医疗服务以及最终的患者治疗效果，进而给用户提供便宜高效的保险和医疗选择，达到降低医疗费用，为投保者和保险公司双方节省开支的目的。

并且，它还可以将保险公司省下来的部分费用以较低保费的形式转移给消费者。这一模式与Medicare Advantage项目的计费方式非常契合。

该公司还采用了网络搜索和算法交易技术。借助Google的深度学习算法，Clover Health开发了一款产品，以预测哪些患者最有可能在接下来的28天内住院。

根据Clover Health公布的数据，该公司的技术在识别未来28天内有住院风险的患者方面，准确率高达85%，甚至超过了谷歌大脑团队的数据模型。

六年6轮融资，业绩低迷仍不影响大资本投入

Clover Health成立六年时间完成了6次融资，且都是大额融资。但这并不代表该公司发展顺利。相反，Clover Health是一家颇有争议的公司。

2015年，Clover Health推迟为其老年人会员支付第三方实验室测试费用，因为该公司试图利用实验室来收集数据。这些数据将帮助Clover Health开发预测分析技术，该技术能够帮助患者，并降低成本，这也是投资机构向对该公司进行投资的一个重要原因。

然而实验室没有遵从Clover Health的要求，而是转过来向该公司的老年人会员进行收费，CMS因此收到了关于Clover Health的大量投诉。

该公司最终支付了实验室的费用，并在2015年底与该国最大的实验室检测机构Quest和LabCorp达成了网络内合同和数据共享协议。虽然这件事情给该公司带来了负面影响，但在其内部，他们将这起事件视为一场有回报的赌博。

不过，这一事件引发了连锁反应，导致该公司领导层发生了大规模人事变动。联合创始人兼首席技术官Kris Gale于2017年12月辞职，首席运营官Wilson Keenan也离开了公司。Clover Health医疗保险明星评级从3.5分（满分5分）降至3分，较低的评分还导致了政府支付的减少。

当大众以为这只是该公司发展过程中的一个小插曲，在大资本的支持下，它能够迅速发展时。外媒报道，Clover Health并不像大众看起来的那么顺利。

从2015年到目前的运营情况来看，Clover Health的业绩表现并不好，大数据应用并没有帮助其在Medicare Advantage业务上取得太大突破，该公司连年亏损。2015年，Clover Health公布净亏损490万美元，2016年这一数字增加7倍至3460万美元。

根据Business Insider审查的国家保险文件，2018年Clover Health在其主要市场新泽西州亏损4090万美元，比2017年公布的2200万美元损失更多。该公司表示，加大净亏损是因为要将业务扩展到更多的地方。此前该公司主要在宾夕法尼亚州、德克萨斯州和佐治亚州开展业务，2019年计划将业务扩展到另外三个州：南卡罗来纳州，亚利桑那州和田纳西州。

外媒称，Clover Health拒绝对其财务业绩发表评论。

对此，普华永道医疗服务和支付策略主管Ari Gottlieb表示，大数据这样的术语是很好的流行语，当公司打算融资或购买成长型股票基金时，它可以为其带来更高的估值。但归根结底，行业内大多数成熟的公司已经在使用大数据，并进行预测分析。

自2016年底以来，Clover Health一直致力于减少保费欺诈和滥用，试图降低医疗损失率和财务亏损。据外媒报道，该公司还在通过其他方式控制成本，包括在2017年初停止技术工程师招聘。

削减技术人员的招聘，对该公司创造可持续优势的努力造成了另一个打击。2016年，Clover Health最重要的软件项目之一出现了漏洞，该项目的设计目的是依据病情严重程度对会员的电话进行排序，并提醒他们进行年度体检。

为了给会员的电话号码排序，该公司使用了CMS的风险评分数据方案。但由于软件故障，名单被颠倒了。几个月中，Clover Health的代表们首先给最健康的会员打电话。这一失误的结果是，病情较重的会员的治疗进程可能被耽误，造成更高的医疗成本。

虽然自成立以来，Clover Health也在不断采取措施来应对技术和财务挑战，但它在颠覆传统医保模式方面，还有很长的路要走。

不过，从该公司融资情况来看，这些争议似乎并不影响大资本对其发展前景的看好。Clover Health过去的六轮融资，投资者就包括Alphabet的风险投资部门GV、红杉资本、Floodgate、Bracket Capital、First Round Capital等大型投资机构。

独角兽纷纷涌现，以大数据为核心的创新健康险前景在哪？

除了Clover Health外，Alphabet还投资了一家Clover Health同类企业——Oscar Health。值得一提的是，这两家公司的发展历程也很相似。

Oscar Health成立于2012年11月，公司定位为“一家以技术为重点的健康保险公司”，将科技概念和健康险结合在一起，主要面向年轻人群，通过简化产品、重新定价吸引未保险者购买保险。该公司希望通过远程医疗、以医疗保健为重点的技术接口和透明的索赔定价系统来改变美国的健康保险事业。

成立以来，资金亏损、企业转型、政策走向……这些问题一直围绕着Oscar Health，尽管它的发展历程并非一片坦途，但其仍得到了大资本的青睐。

2018年3月，Oscar Health获得了由Founders Fund领投的1.65 亿美元融资。在这轮融资中，Alphabet的两家子公司Capital G以及生命科学部门Verily也有参与。该轮融资完成后，Oscar Health累计筹集的资金就已接近9亿美元，估值达到32亿美元。

同年八月，Alphabet再次宣布投资Oscar Health，金额高达3.75亿美元。Alphabet拿到了Oscar Health大约10%的股份，而作为战略投资的一部分，谷歌早期员工、前YouTube首席执行官Salar Kamangar也加入了Oscar Health董事会。

作为健康险领域的独角兽公司，由于高额的成本和长期的赔付率在100%以上，外界对Oscar Health也产生了诸多质疑。但该公司在2017年扭转了局面，根据美国国家财务报告，Oscar Health的财务损失从2017年的1.31亿美元收窄至5700万美元。

去年8月，Oscar Health宣布进军Medicare Advantage市场，这表明，它与Clover Health将形成更大的竞争关系，对于Oscar Health的这一举措，Clover Health首席执行官Vivek Garipalli表示，Medicare Advantage是一个很大的市场，为提供更好的医保服务而形成的竞争对美国老年人来说是个好消息。“当Oscar Health公司真正进入Medicare Advantage领域时，它将成为我们这个行业中一个受欢迎的新成员。”

除Oscar Health外，Clover Health的竞争对手还包括Bright Health，这是一家成立于2015年11月的创新健康保险企业，于去年11月完成2亿美元C轮融资，估值接近10亿美元。此外还有成立于2017年3月的Devoted Health公司，该公司在去年10月完成的B轮融资中筹集了3亿美元，估值达到18亿美元。这两家公司同样提供Medicare Advantage计划。

外媒称，上述公司正在像Humana、联合健康以及信诺这样的巨头企业一样，在行业进行创新健康保险公司之间的竞争。

在竞争逐渐激烈的同时，Clover Health也在不断进行布局。除了计划2019年将业务扩展到另外三个州之外，该公司也正在筹划全国性的业务扩张。去年8月，Clover Health宣布与台湾国泰人寿保险的全球子公司Cathay Life Insurance建立战略合作伙伴关系，利用Clover Health先进的人工智能平台为国泰人寿提供可操作的、数据驱动的解决方案。

从上述公司来看，似乎创新健康险都离不开大数据，而真正有意义的医疗大数据是医疗服务机构的病历数据，这些数据有助于体现用户实时的更为精准的数据，可以进行未来花费、风险的预测，设计并执行干预模式。

但数据干预成本很高，且干预效果无法量化，无法直接体现在成本控制方面。所以，未来可能会有更多的保险企业涌入慢病医疗保险赛道，保险公司和医疗服务机构的联系将会更加紧密。

就目前来看，作为一家以数据分析方法为核心的创新健康保险公司。Clover Health更应该思考的，是大数据需要以什么样的方式应用于保险，才能真正实现控费与盈利。