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百万医疗险，买时容易理赔难

晰数塔互联网快讯
2023-09-28 12:48

2023年6月底，刘凯将保险公司投诉到了中国银保监会。他购买的百万医疗险产品，让他感觉在实际案例的赔付上处处设卡。

年初，刘凯的妻子被确诊为脑胶质瘤。为了抑制癌细胞转移扩散，他们听从医生建议，在化疗后，辅助肿瘤电场治疗。这项新型穿戴式、无创的癌症治疗费用极为昂贵，每个周期单单电场贴片就要13万元。

他和妻子在五年前都购买了百万医疗险，但他们不能预知这款所谓的“百万医疗”能否真正地为家里撑起一把伞。最初，向保险公司提交理赔申请后，在一次次的反复申诉和阐述基本情况上浪费了大量时间。

保险公司用一条拒赔的短信就打发了他。保险公司给出的拒赔理由是“购买贴片的院外药房不属于保险公司认可的二级以上公立医疗机构”。但现实中，在公立医院严控药耗占比的背景下，效果最好的创新药和高值耗材刚开始是很难进院，基本都在院外销售——许多癌症患者使用的靶向药，也是从院外购买。

根据医生处方去院外购买特殊药械，成为了刘凯与保险公司长达42天拉锯的主因。

最终，银保监会受理了投诉，保险公司也重启了理赔调查，42天后，被逼成“半个保险人士”的刘凯终于获得了50万的全额理赔。

一位保险行业人士非常理解他的遭遇，“患者买了一份医保之外，却没有既定菜单的保险时，他以为自己吃的是自助餐，却发现最贵的几种全被排除在外。真正到了拿钱买命的时候，是很绝望的。”

但他也强调，保险公司这样的处理方式一时难去改变，其根源在于大多数百万医疗险作为互联网打法的产品，是通过低保费超高保险责任把客户圈进来，有了规模效应后，再探索长期盈利。

健康的客户因为基本用不到百万医疗费，对保费上涨的敏感度很高，如果大批健康客户因此退保，短期内就等于利润的损失，这是保险公司最担心的事情。于是各家保险公司都不敢贸然调价，只是通过理赔上层层设置门槛保障承保的利润，来延缓大批量涨价的到来。而很多保险公司侥幸认为，生大病的客户是少数，发出的声音有限。

但惠民保的横空出现已经挤占了百万医疗险的市场份额，在如此强劲的竞品压力之下，保险公司如果仍然以寿险“惜赔”的思路做健康险，只会进一步降低市场对百万医疗险的价值感知。得不到理赔的患者不断出现，让保险公司更加被污名化。当消费者一旦认定这份保险如同鸡肋，购买意愿大打折扣。

百万医疗险上市之初，是在以医保为绝对主导的市场里，通过1万元免赔做到极低的保费来兜住医保以外的医疗费用，从而杀出了一条血路，它是一款非常值得肯定的产品创新。但如果要承担给患者雪中送炭的角色定位，保险公司在其中需要做太多非常紧迫和专业的工作。等到产品快赔穿的那一天，再倒逼改革，为时已晚。

低价圈客户面临成本难题

早期百万医疗险大多没有明确厘清院外的特药责任，保险公司因为理赔金额高达百万而拒赔的事件时有发生，为了院外特药赔付跟保险公司争得面红耳赤、诉诸法律的大有人在。

保险公司认为，自己并不是在院外特药理赔上刻意设卡，而是院外医疗费用的报销凭证基本上是由一张发票和医生手写处方，骗保风险大。为了调查大额赔付的真实性，保险公司需要动用大量资源调查。为了避免纠纷，一些保险公司的除外责任中，会明确不保院外医疗费用。有些保司则是将条款模糊化处理。

患者往往认为，既然保险公司担心骗保风险，采取一刀切的方式，把赔付最刚需、压力最大的院外特药，以直接或者间接的方式排除在外。那么，在一开始的宣传中，就不应该为了获客称自己有上百万的保额——它如今只是患者不可能用到一个的虚数。

两者矛盾长期得不到解决，从百万医疗险诞生之初就埋下了伏笔。

与以往动辄上千、上万的商业医疗险不同，百万医疗险低价、普惠，自2016年问世就轰动一时。泰康、平安、众安推出百万医疗险热销之后，各个商业保险公司都开始设计旗下专属的百万医疗保险。凭借几百元的保费撬动上百万元的保额、保障范围涵盖特需门诊和医保外目录用药等卖点，百万医疗险把握住了老百姓的痛点，以摧枯拉朽之势一下子点燃了整个保险市场。

但当一家互联网保险公司推出百万医疗后，导致同集团的保险公司的代理人去投诉——因为百万医疗险的定价太激进，对投保者的吸引力太大了，让以往传统的医疗险都卖不出去。来自艾瑞咨询的一份报告显示，百万医疗险的保费规模已由2016年的10亿元飙升至2020年520亿元。这意味着，5年时间里，百万医疗险保费增长了50多倍。而对比整个健康险，近些年的年均增速只有30%左右。

也就是在百万医疗险开启“狂飙模式”的这段时间里，很多和刘凯一样，原本对保险一无所知的年轻人们，通过互联网平台接触到了百万医疗险，并因为每月一杯奶茶的价钱就可以享受到“不限社保目录，进口药、自费药都能报销，最高续保到80岁，癌症无免赔”这样的广告而心动。

早期百万医疗险是野蛮生长的。一位保险行业人士称，互联网保险公司为了获客，不计成本地在互联网平台上砸钱买流量和曝光，哪怕一个客户的获客成本远高于保费，保险公司也不在意。百万医疗险的保费一路蹭蹭蹭地往上涨给了他们莫大信心，他们认为承受短期亏损也无妨。况且，通过互联网被圈进来的客户以年轻人为主，短期来看，疾病发生率低，出险率自然也低。只要这些年轻人持续续保，对于保险公司而言，是笔划算的生意。

为了抢到客户，有些互联网平台甚至用了“骗术”。“首月0元、分期支付”、“你有一份600万元的医疗保障，限时免费领取”并搭配抽取最新款手机等夸张的营销方式，让很多客户一开始都不知道自己买了保险，一个月后被莫名其妙扣了费才明白过来。这导致百万医疗险的客户脱退极为严重。上述保险人士称，“大部分客户被骗进来后，发现第二个月被扣款，立马申请退保。”有些保险公司的百万医疗险持续率在第三个月、第四个月时，只有百分之三四十。

医疗险太过复杂，保险公司很难向客户讲清楚它的来龙去脉，因此获客难度高。激进的互联网打法却能迅速吸纳客户，同时也会带来一个问题，客户对于医疗险的价值认同感很低，增长很难持续。当然，一些保险人士认为，保险公司在其中只是承担了一个出保单的角色。它们之所以选择和平台合作，是因为缺少渠道。

不管怎样，在高杠杆的挟持下，保险公司乐此不疲地通过激进的方式把客户圈进来。一是因为公司设置比较高的保费目标，二是有一些上市的保险公司，需要客户量。还有部分原因是通过低价保险把客户吸引进来后，便于兜售中高端保险。

随着寿险、财险纷纷入场百万医疗险，行业竞争加剧，同质化严重、市场增长放缓等问题突出。让保险公司头疼的是，在头一年踊跃购买百万医疗险的年轻人，到了第二年，往往会因为自己用不上，从而放弃续保。水滴保调研显示，即便经过多年发展，百万医疗险的渗透率仅为6.5%左右，还有很大的市场空间和迭代更新的必要性。

粗放管理下，百万医疗险的赔付风险逐渐走高。经济观察报2021年的一篇报道指出，4年内，百万医疗险赔付率增加了近20%。

一些保险公司这个时候才意识到，低价圈进来的保费不足以覆盖赔付和营销成本时，百万医疗险就会面临亏损。一家头部保险公司的资深员工认为，公司目前百万医疗险这款产品还能持续，是因为被保人群太年轻。他所在保险公司的百万医疗险被保人群的平均年轻只有38岁。但被保人群平均年龄上升到了48岁、58岁，百万医疗的赔付会急剧上升。“如果一款百万医疗险的赔付率在50%以内，它应该是一款赚钱的产品。但如果赔付率在65%以上，盈利性就很成问题。”

当产品没有新单进来之后，为了应对赔付率上升，保险公司要么采取涨保费的策略，要么选择停售产品。正如前文所述，健康体会因为保费上涨而退出，导致保司的赔付率上升，保险公司进一步提高保费，次健康体进一步退出，直到最后被保人群中全部是带病体，保险宣告保障失败——这就是让医疗险经营难以摆脱的死亡螺旋。

众安的尊享e生做过增加保费的尝试。产品迭代过程中，增加续保时可理赔的选择，比如赴日医疗、特需门诊、高端医疗等。目的是为了让百万医疗险这款产品更丰富、且能持续，让健康客户付更多钱支撑起后端的理赔。“但过程并不是那么顺利。”一位保险人士透露，如果没有代理跟客户讲清楚前因后果，客户不愿意额外增加保费支出。比如众安健康险运营数据显示，尊享e生2023百万医疗险投保用户中附加特需加油包的比例为6%。

值得一提的是，根据我国相关法规，短期健康保险不存在“保证续保”条款，银保监会也严禁以续保为噱头售卖短期医疗险。为应对消费者对产品可持续性的顾虑，保险行业陆续推出了在条款内承诺“保证续保”的长期百万医疗险产品，最长可承诺保证续保20年。

而为了防止保险公司对长期医疗险产品乱调价，2020年，中国银保监会发布了《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》明确了保费调节的触发条件。对于保险公司而言，就长期医疗险产品任意上涨保费来实现产品可持续性这一条路，不太可行。

至于能拉多少健康人买百万医疗险，取决于保险公司的销售渠道和宣传推动能力。大多数消费者在选择购买医疗险前，对保险公司和产品知之甚少，需要保险代理人的推介。但是，百万医疗的保费低，销售佣金也低，代理人不愿意也没有动力细致讲解几个小时，只为了赚取有时不到一百块的佣金。相反，他们更愿意推荐佣金在千元级别的重疾险或理财型的寿险，造成了百万医疗这样有巨大客户价值的产品，代理人的销售动力并不强，沦为了保险公司销售高利润产品前的“钩子产品”。

因此，百万医疗险的新单保费后继乏力成为必然。

高昂的渠道营销费用为什么降不了？

百万医疗险变动成本支出有两块，一个是渠道佣金成本，一个是理赔售后成本。而通过上涨保费增加保险收入既然已经被证实很难，那保险公司为何不降低渠道营销费用，来更好保障理赔？

“保险公司在百万医疗险的模式打造上，仍旧是用寿险的思维去运作，在营销渠道和代理人佣金上花费极高。”一位特药保险的开发者透露，100块钱当中，四五十块甚至六七十块都是推广费用。而真正能赔付给患者的钱很少，有些保险公司会想尽一切办法降低赔付成本。

“最早期，保险公司给理赔员发放业绩奖励，是根据拒赔金额来定。”一位曾经从事过理赔的保险人士提及，拒赔，以往是作为保险公司省钱的法门来使用。但在之后，保险公司意识到如此行事，只会把积攒的口碑消耗掉。于是，很多保险公司理赔部门转而去思考如何才能呈现好的服务，促使买保险的人增加。

到了群雄分争的白热期，险企在其中酣战不已、各行险招，渠道方凭借流量优势，索要的费用更是水涨船高。“一开始，渠道费只占总费用的百分之二十，越来越多的保险公司投身百万医疗险后，百分之三十、百分之四十、百分之五十，渠道费不断往上涨。”另一位从事过百万医疗险的人士回忆。

在流量很大的平台内部，同样一个流量，到底引流到游戏还是保险，代价和效益并不一样。保险给平台引流的效果明显不如更大众化、娱乐化的游戏。因此，头部平台内部针对保险业务对外收取的手续费是极为高昂的。这让上述人士感到失望，他曾经跳槽到互联网健康险公司，目的就是期望借助互联网平台降低健康险的筹资成本。然而互联网保险发展几年下来，流量成本越来越高，他遗憾地意识到，“互联网并没有让保险降本增效。”

这是一个环环相扣的过程——营销佣金占比太高，筹资效率大打折扣，实际赔付给消费者的价值低。而营销佣金成本过高的更深层次的原因还在于，中国百万医疗险市场，是以个险为主，通过代理人一单一单去卖，而不是企业团购。

个险市场，更重营销端，代理人首年佣金和营销费用占比大致在保费的30%～50%左右。团险市场，营销佣金基本在15%以下。

《中国企业员工福利保障现状调查报告》中显示，国内2/3的企业从未投保团体保险，尤其是中小型企业，并没有投保团体保险的意识。同时，团体健康险在健康险的占比也偏低，仅仅为25.5%左右。而在美国，其商业健康险领域就是一个以企业团体采购为主的团险市场，企业团险占商业健康险市场规模的80%。

一位保险行业人士提到，当前，中国企业尤其是民营企业在“五险一金”的缴纳上，负担沉重。以在上海税前1万元收入为例，对于企业而言，需要为员工额外支出4300多元的五险一金费用，其中就包括了社保支出。企业是没有动力再去给员工购买社保之外的商业健康险作为补充。在员工看来，发放奖金可能比保险更为实际。

百万医疗险渠道推广费用跟保险公司每年的KPI有关。一位曾经从事百万医疗险的行业人士透露，如果今年公司的KPI要的是保费规模，保险公司就会用非常激进的手段去拉保费，给代理人、平台高额激励，不惜重金去推广。如果推广费高达百分之五六十，那用于理赔的保费就没剩多少。到了下一年，公司开始控制赔付率时，理赔部门会根据考核指标故意设卡。

资深保险专家蔡卓认为，医疗险是一个以赔付规模支付体量驱动医疗生态发挥价值的险种，如果营销费用过大，保险公司只会各种方式设计压缩赔付占比，造成恶性循环。降低医疗险的营销成本，税收政策支持、大众保障意识提升、恰当的场景渠道结合、产品获得感价值感提升是关键。但这四个方向中，前两者需要外围大环境的推进，后两者其实更多需要保司经营以及产品设计的思维转变和用心投入，都不容易。

药企为何不愿让利，目录为何至今难定？

为了减轻赔付压力，一些保险公司寄希望于药企让利。

这种形式的探索在美国已经存在。PBM，是中介管理协调机构，介于患者、保险机构、药企、医院和药店之间。借助PBM，保险公司比较容易找到抓手，不仅通过PBM卖药解决了保费低增速的问题，还通过PBM从药企、医院获得的返点，来缓解对高价药的赔付压力。保险公司凭借赔付的患者数量，与药企进行特药集中采购的谈判。这样就可以通过药企返点冲抵部分赔付压力。

但是，实行以医保为主的国家，市场存在明显的刚性兑付，不可能容忍一个中间人在其中获取利益。医保为主的支付方更需要的是将药价打压下去以节约成本，而不是去维护高药价的同时还让商业公司获利。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡指出，药品与保险的合作更多体现在保险对高额治疗项目的覆盖，而这更依赖于支付制度改革后所催生的用户需求转向。现阶段中国的药品+保险的发展趋势更多还是出于营销考虑。在医疗险领域，纳入越来越多的特药虽然在一定程度上提高了保障能力，但保费必须持续提高才能跟上覆盖药品范围的扩大，如果继续以营销为主要出发点而不考虑可持续性，会在后端的理赔上面临越来越多的纠纷，产品整体的可持续性挑战较大。

多位药企商保负责人委婉表达，和保险公司谈让利的意愿并不大。在创新药进入国家医保谈判之前，药企不排斥在商保上做些探索，但不愿通过降低价格的形式合作，这会影响之后国谈的定价。另外，百万医疗险如火如荼，它的体量，尤其是在特药赔付上的量太小，保险和药企没有多大议价空间。

为了改变这种局面，一家保险公司负责人曾跟很多药企谈让利的问题，但大部分药企认为百万医疗险规模小、出险率低，并没有对药企业务产生质的变化。哪怕一款创新药进了保险公司的商保目录，和保险公司谈了合作。药企最终的销量并不是保险公司带来的，而是由医生处方决定。与其让利给保险公司，还不如直接把资源投放给医生。

“保险公司过于天真认为药企会掏钱。”一位从事过百万医疗险的保险人士回忆，他曾经所在的保险公司没有把特药这一块作为主打点，与特药目录的更新跟迭代相比，公司更关心卖出去了多少份保险，会在海外就医、特需门诊等项目上扩大保障范围来吸引消费者。而药企关心的是卖了多少药。这种情况下，保险公司和药企，两个没有共同利益的甲方，如何去谈让利？

2021年起，中国保险行业协会牵头与药械厂商联合推动的商保目录，但进展缓慢。一位行业人士称，商保目录需要天天研讨，动态监管随时更新，却费力不讨好，药企不愿意再多一个“干爹”管束，保险公司在其中动力不足，“谁干活、谁付费、谁受益”的问题一直没有厘清。

一家创新药企商保部曾跟保险公司沟通，希望能把新的特药产品纳入到清单里。但保司对于目录动态调整兴趣缺缺。“他们只管卖保险，只在乎销量。目录清单中的产品已经进入医保，但保险公司没有主动去把它剔除出去。对于保险公司来说，反倒综合成本下降。何况，目录清单的更替，对于保险销量影响不那么直接。”

有些清单追求数量，而不追求质量。他曾看到一款百万医疗险特药目录，号称自己有100多款药，但由不同厂家生产的同一种通用名产品，在目录中看到了5个之多。其中还有进入了医保却没有被剔除掉的药，真正自费的药，其实不多。消费者在购买产品时，对于所有药并非知根知底、如数家珍。一看到特药清单中保障的药品数量多，就冲动购买。

而最终理赔恶果，都由消费者兜底买单。

如何提高费用管控能力

保险公司数据孤岛问题特别突出，保险难以掌握客户体检、就医、买药等历史健康数据，这些数据高度分散，难以被保险公司获取进而自动得出核保结论，全凭借客户主观填写的健康告知问卷。在核保审核环节，对于过往病史等问题，保险公司核保能力非常弱。在核保时的空心化，注定将在理赔端核保化，所以，理赔环节成为了最终问题爆发的焦点。

到了理赔环节，工作人员都是严格按条款办事。但条款的照本宣科，很难呈现医疗的复杂性以及快速的发展。尤其在最新的特药使用上，不同医生有不同的临床治疗路径和用药习惯。比如有些条款会写明，某种特药是在二线治疗后才可报销，但患者在一线治疗时可能就用上了这款药。

想让患者满意，保险公司得不停根据最新的临床研究进展去调整产品责任和条款，且需要跟医生、医院保持密切合作，至少对于医疗行为能有管控和分辨能力，避免之后控制不住理赔风险。但这个很难实现，一是条款很难调整，在保险期间没办法调整、更换条款；二是在医保主导的支付体系下，商保跟医生、医院合作基础弱、空间小。

这对保险公司的费用管控能力提出了极高的要求。把赔付率控制在稳定的水平，保险公司不仅要知道患者的诊疗路径，还能影响患者的治疗选择，其核心在于和医院有深度合作，自身又有精打细算的运营能力。

但前者，公立医院没有和商保有强烈合作意愿，商保没有那么多病人。后者，是一份之前习惯躺着赚钱的寿险公司不愿意干的“辛苦活”。一位行业人士直言，寿险是可以计算出来的，但健康险算不出来，“你能算出发病率，能算得出医疗行为要花多少钱吗？同样一个阑尾炎，为什么有的人开刀1000块钱，有的人开刀要200块钱，它到底合理还是不合理？目前的保险公司能力是算不出来。”

如果保司不与药企、医院结为控费联盟，介入到医疗费用发生中去，只会沦为客户、医生和医药厂商的提款机。保险公司只能推出一个宣称“零免赔、保额多少”的产品，缺乏去管好实际发生这些费用的手段，医生处方意愿、患者遵医嘱情况，都不在保险公司目前管理之内。

蔡卓谈及，国内普遍的寿险思维下，医疗险中的医疗管理实践非常有限，更多是把管理当作一个增值服务，更多是一种保险营销手段，服务是保险的成本项，而不是利润驱动项。这也是为什么国内医疗险大都只赔不管，以及国内很多健康医疗服务看起来都很好，但没能跟保险结合获得支付的原因之一。

不管是特药保险、专病保险、带病体保险，既然深入到患者人群的医疗费用风险，如果没有将医疗管理与金融工具结合，都会是射幸、杠杆、风险管理逻辑里难以持续的死棋。

她认为，目前医疗管理的模式来讲，第一种是面向患者的疾病管理，是通过利益机制设计，将福利待遇与医疗行为和结果挂钩，改善行为，规范治疗，实现疾病进程延缓。第二种是面向健康人群的健康管理，主要是提供二级预防如早筛等服务，不是纯粹的医疗服务，并没有刚需，但通过保险的结合，激励使用，通过早发现早治疗，真正实现医疗风险降低。但在国内医保体系下，预防筛查还未被纳入，这其实也是商业医疗险的机会和很好的突破口。

几乎所有受访的保险资深人士都会发出这样的感慨——医疗险太过复杂，它要变，其实是要改变很多既有的利益格局，医院的，医生的，这本身并不是保险能改变的，也并不是每一家保险公司愿意冒险去做。而商业险的定位不清，很多老百姓认为，有基本社保就够了。

2011年，我国卫生总费用为24346亿元，2021年增长至75594亿元，期间增长了2.10倍，年均复合增长率达到12.00%，远高于同期GDP的增长速度。这样的压力，单靠医保或个人承担，而没有像百万医疗险这样的商保的成长，是不可持续的。

本文来自微信公众号：深蓝观（ID：mic-sh366），作者：谭卓曌，编辑：又一