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年轻人直播间买保险，骨折后却被拒赔：金额“不达标”

晰数塔互联网快讯
2023-09-22 22:32

“大到癌症肿瘤心脏病冠心病，小到感冒发烧流感，意外骨折烫伤崴脚，责任内百分百报。”在保险直播间里，你是否听到过这样的话术而心动下单，小刘就是直播间下单这类保险的消费者之一。

不久前，小刘意外摔下楼梯导致脚踝骨折，术后想起买过一个“大病小病都能报”的保险，联系上了保险公司客服，却被告知要医保扣除后超过1万以上的部分才给报销。小刘在社交平台吐槽直播间卖保险“大忽悠”，却收到了不少这样的留言“这种保险本身就有免赔额，是小刘自己没搞清楚。”

“买的时候说是骨折手术也能报。”小刘委屈地表示，到想要理赔的时候才发现不是这样。《每日经济新闻》记者此前报道过此类保险的真实情况，然而，不少消费者在购买时根植脑海的“大病小病都能报”，直到理赔环节才能后知后觉并不是自己想象的那样。

要想大病小病都能报：保费可能要翻番

“本产品重大疾病医疗报销无免赔额。一般医疗报销有一万元免赔额。只要被保险人的医疗费用符合条款约定的条件，我们在扣除1万元免赔额后，将按照应赔付金额的100%进行赔付。”近日提出理赔申请的小刘，得到了保险公司客服如此回应。

虽然重大疾病全给报销，但是骨折手术后要医疗报销扣除后，超出1万以上的部分才给报，“这有什么用呢？”小刘在社交平台上吐槽，感觉保险公司各种操作难以理解。

小刘购买的这款直播间保险是一款百万医疗险，此类产品通常有1万免赔额的设计。不过，《每日经济新闻》记者在观看保险直播时注意到，在讲解时主动提到免赔额的情况并不常见，甚至有主播在消费者问及免赔额时避而不答。

诚然，百万医疗险在应对大的疾病、意外风险时发挥了更大的效应。如有网友就留言表示，朋友被电动车撞了，一共花了8万多，社保报销3万左右，剩下的5万，扣除1万元的免赔额，百万医疗险给报销了4万元。但由于有赔付门槛，对于诸如意外骨折、猫抓狗咬、感冒发烧之类的，并不一定能达到报销条件。

若想真的实现“大病小病都能报”，有业内人士提出三种方案：一是再花百元左右购买一份意外险，可以赔付意外医疗，但如果感冒之类的情形仍不能赔付；二是再买一份小额医疗险，不管意外还是疾病都能报销，但有一定的免赔额和报销比例；三是买0免赔的百万医疗险。

《每日经济新闻》记者在保险直播间选择相关产品，分别测算了上述方案。

30岁消费者为自己投保第二种方案下：购买某款直播间百万医疗险的价格为380元/年，加购一份价格为409元的小额医疗险，整体价格显示翻倍。后者的保障责任是意外伤害1万元、疾病住院1万元，但有100元免赔额和一定报销比例的限制。如从社保或其他机构获得补偿报销比例为100%，但对于意外骨折、女性疾病、呼吸系统疾病的报销比例最高35%。

在为10岁儿童投保第三种方案下：单独购买某款直播间百万医疗险的价格约为288元/年，勾选附加保障住院医疗保险金后价格约为678元/年，价格增加约135%。值得一提的是，在不同年龄段测算下，组合投保的保费增幅有所差异。

不了解免赔额就下单，是消费者的错？

记者注意到，对于小刘的遭遇，很多网友留言解释了关于百万医疗险及免赔额的相关情况，也给出了“百万医疗险+意外险”“百万医疗险+小额医疗”一起购买的建议。小刘则表示，自己在直播间购买的时候，并没有被推荐意外险，只是听到骨折能报销就购买了。

记者近期搜索各大社交媒体，投诉平台注意到，此类投诉情况并不少见。对于一些消费者提出的疑问，网友意见大致分为两派：

一部分网友认为，百万医疗险本身就有免赔额，消费者购买时没有充分了解产品情况就下单，是不理性的投保行为。此类网友大都具备一定保险知识，一些网名显示为保险经纪人、规划师等从业人员。

还有一部分网友则是保险小白，除了吐槽自己或家人也遇到类似情况，就是感慨保险不靠谱，并称已经或者希望退保。

“对于大多数人来说，不可能追问到底赔多少。”上海昱淳商务咨询公司合伙人、精算师徐昱琛在受访时对《每日经济新闻》记者表示，保险直播间所称的“大病小病都能报”，有涉嫌夸大、误导的情况。如果涉及相关直播场里已经卖出的，保险公司应主动以电话或者其他形式联系消费者，不能等消费者出险了才知道，更多的不出险的客户还被蒙在鼓里。

造成消费者“不了解免赔额就下单”，保险直播间没有尽到告知义务这一点毋庸置疑。为了让消费者更快地作出购买决策、促成更多的成交，有的保险直播间甚至还刻意避开百万医疗险“1万免赔额”的“先天不足”。

蚂蚁保发布的分析数据显示，有49%的用户因达不到免赔额而不能理赔；同时，感冒住院、肺炎、阑尾炎、肾结石、韧带拉伤等（意外）TOP5常见疾病的开销约在2000~5000元范围。

据不完全统计，2023年上半年个人短期健康险业务整体综合赔付率数据显示，近140家保险公司赔付率中位数约在40%。虽然不同公司间的赔付率数据差异较大，从发力健康险业务的财险公司数据来看，多家公司赔付率还低于这一水平。因此，降低百万医疗的门槛，提升获得感，也是消费者的一大诉求点。

险企：加强播前检查、强调免赔额描述

直播间卖保险乱象还不止于此，有平台在保险治理中发现，部分账号通过“1元起”“90%的人都来买”“今日仅剩xx名额”等描述夸大购买产品的低价门槛或必要性……

《每日经济新闻》记者在调查中还发现，将短期健康险作为“引线”的操作模式，也引起了消费者的大量投诉，被误导者多为老年人。一位网友发文称“希望大家可以告诉父母网络保险不可信”，原来，该网友的父亲称在某平台购买了0.6元的百万医疗险，几个月后网友才发现被扣费了数百元。

另一位网友也表示，“家里老人还以为自己占了多大便宜，说只需交几块钱就行。保险公司的直播间丝毫不提首期后还有11期保费，自动续费总价要1300多。”该网友还提到，直播间有人问在哪里缴下一个月的费用，主播说“下个月还来找我就行”，网友继续追问是找主播开新的保险吗？主播表示“是的是的，每个月就是这么几块钱”，没有提及自动续费和后面的价格。

2021年8月，原银保监会下发《关于开展互联网保险乱象专项整治工作的通知》，全面规范互联网健康险业务。中国保险行业协会发布的《互联网财产保险发展分析报告》显示，在政策引导下，互联网健康险快速整改，2022年上半年，互联网健康险整体保费下降23.2%。其中，百万医疗保费收入57.5亿元，占互联网健康险收入的半壁江山。