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重症医学不是无准备的惊心动魄的抢救

本文来自微信公众号:经济观察报 (ID:eeo-com-cn),作者:瞿依贤,题图来源:《浪漫医生金师傅》

钟鸣(受访者 供图)

复旦大学附属中山医院(以下简称“中山医院”)8号楼6层,是重症医学科病房。在这里,重症患者都戴着各种监护设备,也少有家属进出,相比其他病房,这里显得很安静。

但在科主任钟鸣耳朵里,这里并不安静:各种各样仪器报警的声音,同事一直在高强度工作,“有繁忙就会有声音,一点也不安静”。

重症医学科更为人熟知的名称是ICU,这是很多生命的最后一道防线。钟鸣2001年从上海医科大学毕业进入中山医院重症医学科时,这个科室还没有独立建科。

重症医学科的发展总是和重大公共卫生事件联系在一起,也在一次次的高强度考验下进化。在国内,汶川地震时对危重病伤员的救治成了关键问题,此后这个学科有了正式的学科代码。

毫无疑问,三年新冠肺炎疫情让重症医学科得到前所未有的关注,包括钟鸣在内,一大批重症医学医生在2020年初到了武汉,此后又去往各地支援抗疫,奔忙,是他们的工作日常。

现在,钟鸣和同事都回到了如常的生活,这种如常很让人心安。与此同时,支持重症医学发展的专项项目更多了,钟鸣打算带着团队做临床研究和基础研究,搭建科研体系,推动重症医学向前发展。

ICU

中山医院重症医学科目前有近百张床单元,经济观察报7月中旬到访的时候,全部住满。重症医学每个床单元都有很多设备,无法加床,也因为患者病情都较重,所以重症医学科没有门诊。

钟鸣不喜欢电视剧里ICU总是在进行“没有准备的惊心动魄的抢救”,在他看来,那些都是观众需要的刺激性情节。

回到工作现实中,ICU的确是经常发生抢救的场所,但是医生护士并非没有准备,对所有病情的走向都有预见性,ICU的工作也是治疗多过抢救。

中山医院重症医学科的前身,是中国著名外科学家吴肇光在1978年创立的外科监护室,这是中国最早成立的重症监护病房之一。

1996年,中山医院外科监护室归属麻醉科管理,2003年独立建科,重症医学科正式创建,钟鸣是科室的第四任主任。

2001年进入非常年轻的重症医学领域时,钟鸣的想法是,成熟的学科再要有进步很难,但新兴的、年轻的学科有很大的进步空间,可以做一些开创性的事情,也会比较有意思。

创新的想法在钟鸣后来的工作中多次被付诸实践。

2009年,钟鸣收治了一名老年肺叶切除病人,这名患者发生了支气管胸膜瘘呼吸衰竭,在当时,这种情况非常凶险,很可能死亡。得到家属的支持后,钟鸣首创用儿童导尿管水囊封堵瘘口,扭转病情,病人经过几个月的治疗后痊愈出院。

2011年,钟鸣再次用ECMO(体外膜肺氧合,又称“人工肺”)救治了一名大面积肺动脉栓塞患者,获得成功,这也是全球首例报道外科术后用ECMO 成功复苏肺栓塞患者的案例。

“未来医学分科会越来越专、越来越细,大家会在某一个点上非常聚焦,这样也会有一个弊端,一旦离开了你擅长的这个点,就无法处理病人的其他情况了。但是人体的器官之间互相有深刻影响,单独的器官是不能独立运行的,所以重症医学就是这么一个学科,把病人作为整体来治疗。”钟鸣说。

也因此,重症医学对知识面的要求比较高,比如新冠肺炎重症患者,涉及呼吸衰竭、心脏衰竭等,要做心脏支持、血液系统支持、肝肾功能支持,还要进行营养治疗。

过去20多年,身在其中的钟鸣见证了重症医学的快速发展。拿他的科室来说,以前只有12张床单元,每个床单元的监测设备也很有限。现在,科室有近百张床单元,配备了各种监护模块和医疗设备,包括ECMO、CRRT(血液净化疗法)、重症超声、血流动力学检测、脑电神经检测模块等,能独立开展有创和无创血流动力学监测、肾脏替代治疗、有创和无创呼吸支持、纤维支气管镜检查、经皮气管切开、体外膜肺氧合、重症超声等重症相关的技术。

据统计,中山医院体外生命支持技术使用量上海第一,居全国前列。2018年,中山医院重症医学科成为国家危重症专科医师规范化培训基地,2020年成为国家重症医学住院医师规范化培训基地。

不过,钟鸣说,相比硬件的提升,更重要的是对重症医学的理念和认知有了特别大的变化——从以往总是在器官组织层面认识疾病,慢慢深入到细胞层面、分子层面、基因层面去认识疾病。

“重症医学不是聚焦某一个疾病的,所以比较难让人看到长足进步”,钟鸣说,但是具体到治疗方法,现在的重症医学进步非常快。

他举了几个例子,比如跟SARS时期相比,那个时候重症的治疗一味强调使用大剂量激素,现在对待激素已经非常谨慎。另外,钟鸣实习的时候,呼吸科的上级医生会说,谁用上呼吸机基本就没有希望了,但现在看来,呼吸机才是希望。

再有,ECMO在中国的使用不超过20年,过去很受推崇,现在重症医生会更加理性看待,它并不是一个起死回生的技术,只是给了病人一段时间,如果疾病不能康复,不能可逆,用ECMO也毫无意义。

技术进步了、理念进步了,钟鸣还焦虑人才,但人才不是短时间能培养起来的,是一个缓慢的过程。

好的迹象是,不管是自己带的研究生,还是这两年科室收到的简历,都比以前更多了,“新冠还是让大家对重症医学有了更深的认识,更多人愿意从事这个行业了”。

“死亡教学”

钟鸣是国内最长于使用ECMO的重症专家之一,他记得自己第一次做ECMO,那是十多年前的一个呼吸衰竭病人。

“因为是第一次,也没有看人家用过ECMO,我完全是根据文献和教学材料自学的。当然,找了一些有经验的人帮我做技术指导。”就这样,钟鸣刺开了病人的皮肤,完成了第一次ECMO使用。

钟鸣职业生涯中最密集使用ECMO的时间,是在2020年初的武汉。

2020年1月23日,农历腊月二十九,接国家卫健委通知,钟鸣作为国家卫健委专家组成员只身前往武汉,送行的同事在站台拍下一张他上高铁前的照片,后来被无数人转发,配以“逆行者”的文字。

从武汉回上海后,钟鸣一直跟同事们说起在武汉得到的经验和教训:极端特殊情况下,医护人员只能发挥平常50%甚至30%的能力,所以只有在平时的工作中训练出更强的能力,提高用来乘以百分比的基础数字,才能“遇难呈祥”。

一直到2020年4月5日回上海,钟鸣在武汉待了75天,一直在金银潭医院南六楼救治新冠重症病人。金银潭医院是传染病医院,重症医疗力量非常薄弱,南六楼是临时改造的ICU隔离病房。

在他之前,3位国家卫健委医疗救治专家组成员——首都医科大学附属北京朝阳医院童朝晖、北京协和医院杜斌、东南大学附属中大医院邱海波已经在金银潭医院会诊了多天,重症病人还在不断往医院送,3位专家决定向国家卫健委申请“援兵”,钟鸣就是6位被点名的青年重症医生中的一位,因为他长于使用ECMO。

常年在ICU工作,惯于跟死神打交道,也经历过汶川地震的抢救,但是真正到了武汉,现实的糟糕程度还是远远超出钟鸣的想象,“确实对这个疾病不了解,所以治疗起来很困难。防护物资、专业医疗队伍都很缺,大家每天的压力都很大。”

在金银潭医院南六楼,钟鸣第一次穿上防护服、戴上N95口罩工作,视觉、听觉、感觉等感知全部变得迟钝。中山医院的ICU很安静,但金银潭医院南六楼很吵,病人的病情随时在发生变化,重重防护下,医护人员需要大声喊才能彼此交流。

残酷又不容忽视的现实是,重症专家们在武汉疫情早期积累的经验,是第一次和新冠病毒正面交锋的经历,可以称为“死亡教学”。

钟鸣总结,那段“死亡教学”经历对后来重症患者救治的意义,一是心理层面,医患双方在心理上对这个病毒不再感到陌生,恐惧感大大削弱;另外一层是治疗层面,武汉时期虽然艰难,但积累了大量的临床经验,结合此后一些研究的进展,不断提高对疾病的认识和治疗成功率。

从武汉回上海后,大半年的时间,钟鸣一直在看文献,不断分析、复盘,等到2021年1月出发支援吉林长春,钟鸣终于觉得自己对新冠病毒不再陌生,“虽然不一定能打败它,但它接下来要出哪一招,往哪个方向走,我们很清楚”。

此后的疫情,钟鸣和同事都是在打有准备的仗。

如常

最近,中山医院ICU有好几个二次感染新冠病毒住院的病人,都上了ECMO。年龄以高龄为主,最大的有九十多岁,治疗时间最长的有一个多月。

从症状来看,这些病人在开始时跟“一阳”一样,只是后来出现了呼吸衰竭,生命受到威胁,之后从别的医院转到中山医院ICU。

医院科室大多按人体器官或者治疗对象分类,重症医学不按这些分类,它面对的不是某一个具体疾病,而是一个系统性的科室,需要综合掌握外科、内科、麻醉、重症、循证医学等学科的知识。

对于新冠重症患者,“炎症风暴”如何处理、激素如何使用、ECMO在什么情况下使用等专业问题,在武汉第一次和新冠病毒正面交锋时,重症专家们已经有过焦灼讨论。钟鸣说,现在的治疗,大都基于此前探索出来的经验,不同的是,现在治疗武器更多了,有小分子药物,还有调节炎症的托珠单抗/巴瑞替尼等等。

回到如常的生活以后,以周为单位,钟鸣的工作节奏又恢复到了医院查房、教学查房、科研组会、研究生组会、参加学术论坛,也包括了对外的宣讲和接受采访。

“你最近花心思最多的病例是谁”“重症医学领域里哪位前辈对你影响很大”“你的时间精力是怎么分配的”“武汉疫情让你印象最深刻的事情是什么”……这些问题在他看来都不够具体。

他认为的具体问题是,“你的病房有没有猴痘病人”“你的病房有没有二阳病人”等这类问题。

对于前一类问题,钟鸣说,虽然病人很多,但每个病人都倾注了他的心血;职业道路上,实习时的上级医生、研究生导师、领域里很多前辈都对他很有启发;武汉疫情期间,印象深刻的事情则太多太多……每当被问及“不具体的问题”,瞬间涌现的人和事,会让他很难聚焦。

采访的最后,回答完记者或具体或不具体的问题,钟鸣回到了他具体的工作事务。

本文来自微信公众号:经济观察报 (ID:eeo-com-cn),作者:瞿依贤

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