重症医学不是无准备的惊心动魄的抢救
本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：瞿依贤，题图来源：《浪漫医生金师傅》
钟鸣（受访者 供图）
复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）8号楼6层，是重症医学科病房。在这里，重症患者都戴着各种监护设备，也少有家属进出，相比其他病房，这里显得很安静。
但在科主任钟鸣耳朵里，这里并不安静：各种各样仪器报警的声音，同事一直在高强度工作，“有繁忙就会有声音，一点也不安静”。
重症医学科更为人熟知的名称是ICU，这是很多生命的最后一道防线。钟鸣2001年从上海医科大学毕业进入中山医院重症医学科时，这个科室还没有独立建科。
重症医学科的发展总是和重大公共卫生事件联系在一起，也在一次次的高强度考验下进化。在国内，汶川地震时对危重病伤员的救治成了关键问题，此后这个学科有了正式的学科代码。
毫无疑问，三年新冠肺炎疫情让重症医学科得到前所未有的关注，包括钟鸣在内，一大批重症医学医生在2020年初到了武汉，此后又去往各地支援抗疫，奔忙，是他们的工作日常。
现在，钟鸣和同事都回到了如常的生活，这种如常很让人心安。与此同时，支持重症医学发展的专项项目更多了，钟鸣打算带着团队做临床研究和基础研究，搭建科研体系，推动重症医学向前发展。
ICU
中山医院重症医学科目前有近百张床单元，经济观察报7月中旬到访的时候，全部住满。重症医学每个床单元都有很多设备，无法加床，也因为患者病情都较重，所以重症医学科没有门诊。
钟鸣不喜欢电视剧里ICU总是在进行“没有准备的惊心动魄的抢救”，在他看来，那些都是观众需要的刺激性情节。
回到工作现实中，ICU的确是经常发生抢救的场所，但是医生护士并非没有准备，对所有病情的走向都有预见性，ICU的工作也是治疗多过抢救。
中山医院重症医学科的前身，是中国著名外科学家吴肇光在1978年创立的外科监护室，这是中国最早成立的重症监护病房之一。
1996年，中山医院外科监护室归属麻醉科管理，2003年独立建科，重症医学科正式创建，钟鸣是科室的第四任主任。
2001年进入非常年轻的重症医学领域时，钟鸣的想法是，成熟的学科再要有进步很难，但新兴的、年轻的学科有很大的进步空间，可以做一些开创性的事情，也会比较有意思。
创新的想法在钟鸣后来的工作中多次被付诸实践。
2009年，钟鸣收治了一名老年肺叶切除病人，这名患者发生了支气管胸膜瘘呼吸衰竭，在当时，这种情况非常凶险，很可能死亡。得到家属的支持后，钟鸣首创用儿童导尿管水囊封堵瘘口，扭转病情，病人经过几个月的治疗后痊愈出院。
2011年，钟鸣再次用ECMO（体外膜肺氧合，又称“人工肺”）救治了一名大面积肺动脉栓塞患者，获得成功，这也是全球首例报道外科术后用ECMO 成功复苏肺栓塞患者的案例。
“未来医学分科会越来越专、越来越细，大家会在某一个点上非常聚焦，这样也会有一个弊端，一旦离开了你擅长的这个点，就无法处理病人的其他情况了。但是人体的器官之间互相有深刻影响，单独的器官是不能独立运行的，所以重症医学就是这么一个学科，把病人作为整体来治疗。”钟鸣说。
也因此，重症医学对知识面的要求比较高，比如新冠肺炎重症患者，涉及呼吸衰竭、心脏衰竭等，要做心脏支持、血液系统支持、肝肾功能支持，还要进行营养治疗。
过去20多年，身在其中的钟鸣见证了重症医学的快速发展。拿他的科室来说，以前只有12张床单元，每个床单元的监测设备也很有限。现在，科室有近百张床单元，配备了各种监护模块和医疗设备，包括ECMO、CRRT（血液净化疗法）、重症超声、血流动力学检测、脑电神经检测模块等，能独立开展有创和无创血流动力学监测、肾脏替代治疗、有创和无创呼吸支持、纤维支气管镜检查、经皮气管切开、体外膜肺氧合、重症超声等重症相关的技术。
据统计，中山医院体外生命支持技术使用量上海第一，居全国前列。2018年，中山医院重症医学科成为国家危重症专科医师规范化培训基地，2020年成为国家重症医学住院医师规范化培训基地。
不过，钟鸣说，相比硬件的提升，更重要的是对重症医学的理念和认知有了特别大的变化——从以往总是在器官组织层面认识疾病，慢慢深入到细胞层面、分子层面、基因层面去认识疾病。
“重症医学不是聚焦某一个疾病的，所以比较难让人看到长足进步”，钟鸣说，但是具体到治疗方法，现在的重症医学进步非常快。
他举了几个例子，比如跟SARS时期相比，那个时候重症的治疗一味强调使用大剂量激素，现在对待激素已经非常谨慎。另外，钟鸣实习的时候，呼吸科的上级医生会说，谁用上呼吸机基本就没有希望了，但现在看来，呼吸机才是希望。
再有，ECMO在中国的使用不超过20年，过去很受推崇，现在重症医生会更加理性看待，它并不是一个起死回生的技术，只是给了病人一段时间，如果疾病不能康复，不能可逆，用ECMO也毫无意义。
技术进步了、理念进步了，钟鸣还焦虑人才，但人才不是短时间能培养起来的，是一个缓慢的过程。
好的迹象是，不管是自己带的研究生，还是这两年科室收到的简历，都比以前更多了，“新冠还是让大家对重症医学有了更深的认识，更多人愿意从事这个行业了”。
“死亡教学”
钟鸣是国内最长于使用ECMO的重症专家之一，他记得自己第一次做ECMO，那是十多年前的一个呼吸衰竭病人。
“因为是第一次，也没有看人家用过ECMO，我完全是根据文献和教学材料自学的。当然，找了一些有经验的人帮我做技术指导。”就这样，钟鸣刺开了病人的皮肤，完成了第一次ECMO使用。
钟鸣职业生涯中最密集使用ECMO的时间，是在2020年初的武汉。
2020年1月23日，农历腊月二十九，接国家卫健委通知，钟鸣作为国家卫健委专家组成员只身前往武汉，送行的同事在站台拍下一张他上高铁前的照片，后来被无数人转发，配以“逆行者”的文字。
从武汉回上海后，钟鸣一直跟同事们说起在武汉得到的经验和教训：极端特殊情况下，医护人员只能发挥平常50%甚至30%的能力，所以只有在平时的工作中训练出更强的能力，提高用来乘以百分比的基础数字，才能“遇难呈祥”。
一直到2020年4月5日回上海，钟鸣在武汉待了75天，一直在金银潭医院南六楼救治新冠重症病人。金银潭医院是传染病医院，重症医疗力量非常薄弱，南六楼是临时改造的ICU隔离病房。
在他之前，3位国家卫健委医疗救治专家组成员——首都医科大学附属北京朝阳医院童朝晖、北京协和医院杜斌、东南大学附属中大医院邱海波已经在金银潭医院会诊了多天，重症病人还在不断往医院送，3位专家决定向国家卫健委申请“援兵”，钟鸣就是6位被点名的青年重症医生中的一位，因为他长于使用ECMO。
常年在ICU工作，惯于跟死神打交道，也经历过汶川地震的抢救，但是真正到了武汉，现实的糟糕程度还是远远超出钟鸣的想象，“确实对这个疾病不了解，所以治疗起来很困难。防护物资、专业医疗队伍都很缺，大家每天的压力都很大。”
在金银潭医院南六楼，钟鸣第一次穿上防护服、戴上N95口罩工作，视觉、听觉、感觉等感知全部变得迟钝。中山医院的ICU很安静，但金银潭医院南六楼很吵，病人的病情随时在发生变化，重重防护下，医护人员需要大声喊才能彼此交流。
残酷又不容忽视的现实是，重症专家们在武汉疫情早期积累的经验，是第一次和新冠病毒正面交锋的经历，可以称为“死亡教学”。
钟鸣总结，那段“死亡教学”经历对后来重症患者救治的意义，一是心理层面，医患双方在心理上对这个病毒不再感到陌生，恐惧感大大削弱；另外一层是治疗层面，武汉时期虽然艰难，但积累了大量的临床经验，结合此后一些研究的进展，不断提高对疾病的认识和治疗成功率。
从武汉回上海后，大半年的时间，钟鸣一直在看文献，不断分析、复盘，等到2021年1月出发支援吉林长春，钟鸣终于觉得自己对新冠病毒不再陌生，“虽然不一定能打败它，但它接下来要出哪一招，往哪个方向走，我们很清楚”。
此后的疫情，钟鸣和同事都是在打有准备的仗。
如常
最近，中山医院ICU有好几个二次感染新冠病毒住院的病人，都上了ECMO。年龄以高龄为主，最大的有九十多岁，治疗时间最长的有一个多月。
从症状来看，这些病人在开始时跟“一阳”一样，只是后来出现了呼吸衰竭，生命受到威胁，之后从别的医院转到中山医院ICU。
医院科室大多按人体器官或者治疗对象分类，重症医学不按这些分类，它面对的不是某一个具体疾病，而是一个系统性的科室，需要综合掌握外科、内科、麻醉、重症、循证医学等学科的知识。
对于新冠重症患者，“炎症风暴”如何处理、激素如何使用、ECMO在什么情况下使用等专业问题，在武汉第一次和新冠病毒正面交锋时，重症专家们已经有过焦灼讨论。钟鸣说，现在的治疗，大都基于此前探索出来的经验，不同的是，现在治疗武器更多了，有小分子药物，还有调节炎症的托珠单抗/巴瑞替尼等等。
回到如常的生活以后，以周为单位，钟鸣的工作节奏又恢复到了医院查房、教学查房、科研组会、研究生组会、参加学术论坛，也包括了对外的宣讲和接受采访。
“你最近花心思最多的病例是谁”“重症医学领域里哪位前辈对你影响很大”“你的时间精力是怎么分配的”“武汉疫情让你印象最深刻的事情是什么”……这些问题在他看来都不够具体。
他认为的具体问题是，“你的病房有没有猴痘病人”“你的病房有没有二阳病人”等这类问题。
对于前一类问题，钟鸣说，虽然病人很多，但每个病人都倾注了他的心血；职业道路上，实习时的上级医生、研究生导师、领域里很多前辈都对他很有启发；武汉疫情期间，印象深刻的事情则太多太多……每当被问及“不具体的问题”，瞬间涌现的人和事，会让他很难聚焦。
采访的最后，回答完记者或具体或不具体的问题，钟鸣回到了他具体的工作事务。
本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：瞿依贤
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