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乡镇医院建ICU的账该怎么算?

本文来自微信公众号:财经大健康 (ID:CaijingHealth),作者:凌馨,编辑:王小,题图来自:作者拍摄

77岁的陈正在鬼门关上走了一遭。

2023年6月,患有高血压、糖尿病、心脏病的陈正,感染了新冠病毒,三天内血氧就跌到92%,想躺平休息都很难。陈正被送到南通市通州区平潮中心卫生院,吸氧、抗感染、改善心功能。住了两天,病情看着好转不少。

第三天半夜,在医院陪护的儿子陈华突然发现,父亲的呼吸声变得嘶啦断续,血氧也掉到80%左右,几乎喘不上气,吸纯氧也不起作用。

当地人惯例,这种情况得转去更大的医院。陈正所在的卫生院离最近的三甲医院约半小时车程。但是,他去不了,因为生命体征急转直下,医生已经下了病危通知书。

凌晨1 点多,平潮中心卫生院重症医学科(ICU)主任陈雪峰被叫到医院参与抢救。他们切开气管,给陈正上了呼吸机,抢回一条命,人也被送入ICU。

ICU费用昂贵,到尝试脱机的那天,陈正一家已经付了五六万元,细账和医保报销情况,家人还没有心思去查。

这是整个江苏省南通市通州区,第一个设在乡镇卫生院的ICU,光建起来就花了300多万元。随着更多的医院建设经费拨下来,新建、扩建ICU的县医院更多起来了,不仅江苏,广东、福建、河南、内蒙古等地的中心卫生院也正抓紧时间招标,购买ICU设备,预算金额多在200万元—500万元。

斥巨资在县里建的ICU,病人能用得起吗?

一、1%的希望和1万元/天的费用

对多数患者家属来说,ICU是个神秘又有点“可怕”的地方。陈正在ICU住了快一周,陈华只在门口窥见过病房几眼。

那场景有点“科幻”,白色的吊塔连着一溜蓝色病床,床上的病人或坐或卧,但都连着很多管子,有白有黄有红有黑,里面是氧气、药水、尿液或营养剂。

陈华的角度看不到父亲的脸,被床旁两三台仪器挡住了,心电监护仪、医用控温仪、输液台是标配,有些病人喉头或嘴上还连着呼吸机。

陈华能看到的是病床对面的一堆液晶显示屏,上面不断显着各种数字,有的还配了高亮的黄色,嘟嘟的“报警”声随时响起。除此以外,他能听到的就是病人的呻吟声。做了气管插管的危重患者,往往都很痛苦,ICU躺着不能动的日子也很难捱,有意识的患者总想挣脱。

“爷爷,不要淘气,不淘气才能早点出去。”6月13日上午9点多,一位护士边给患者清理导气管和口腔边劝着。她说的是方言,让这句话听起来更像在哄小孩。乡镇卫生院的老年患者,很多听不懂普通话。

如果说乡镇卫生院的ICU和电视里的有什么不一样,可能就是这个部分。哄劝病人,让他们理解当下的病程和治疗情况,是日常工作之一。

医院早上的8点,有时更早些,是ICU最忙的时候。查体、清洁、测尿量、记录新的数据、调整新的治疗方案,很多事要在一小时内完成,最好再快些。因为,病人的不少检查,特别是需要空腹的,上午就得安排上。

陈正的第一次系统复查,就要在当天上午完成。他得去接受计算机断层扫描(CT)和超声检查,确认内脏恢复情况,排除新冠肺炎并发症以外可能引发水肿的其他疾病。

家属就等在ICU门外。要去两处检查,陈正还不能脱离呼吸机,心率也没有完全恢复,万一有紧急情况,需要家属随时做决定。好在镇医院离陈正家的村子不远,骑上电瓶车,20分钟内就到了。

上午9点50分,医生、护士和护工一大群人把陈正推出病房,人少了还真不够用。

陈华有些紧张,这是他五天来第一次见到父亲。好在,检查结果不错,各项指标好转、肺炎病灶开始吸收,下肢水肿也不是血栓等其他原因造成的。脱离呼吸机成功的话,就能转去普通病房了。

陈华着实经历了一场惊吓。5月7日半夜发现父亲呼吸困难的就是他,凌晨多收到病危通知书,紧接着是气管插管。到早上8点多,也是他拍板决定做纤维支气管镜肺泡灌洗。

“当时的情况做(纤支镜)危险比较大。”陈雪峰解释,这项治疗需要用支气管镜向肺泡注入生理盐水后吸出,可以清除呼吸道内的沉积物、分泌物,改善肺脏气体交换功能。但是,在操作时,肺部的一些区域会被水占据,吸入氧气会变少。而此时,陈正血氧指标刚刚有所回升。

“好在家属能理解,能接受。”陈雪峰回忆,他们给陈正做了两次肺泡灌洗,患者血氧迅速回升。之后,又做了连续性肾脏替代治疗(CRRT),尿量也迅速从最严重的一天完全无尿恢复到相对正常。

这两项治疗都不便宜,一次要几千元,特别是CRRT,一天的费用就要四五千元。平均下来,陈正在ICU,每天要花去大约1万元。黝黑壮硕的陈华说,自己就是普通农民家庭,但是,“他养我小,我养他老,花多少钱也治”。

自从父亲进了ICU,陈华和家人每天到ICU门口报到,和医生碰一面,问问情况。毕竟是镇上的卫生院,还没有新院区,ICU建在一栋二层的旧楼里,门前就是走廊,只能晒着,也没椅子,但他们想等一个好消息。

就算只有1%的希望,我们也不放弃。”陈华对《财经·大健康》说。

二、比设备更重要的是用设备的人

在父亲进入ICU后的五天,陈华等到了那个他们希望的好消息,父亲可以尝试脱离呼吸机了。

陈雪峰给家属交代陈正病情时,也露出了笑意。ICU是个让人望而生畏的地方,总有传闻说“进了ICU,就出不去了”。6月13日这天,平潮中心卫生院ICU的七个病人中,有两个可能转去普通病房,另外五个病人的各项指标也在恢复正常。

陈正在经历了好几天尿量少甚至无尿的情况,尿酸、肌酐、转氨酶这些提示肾、心、肝功能的指标,都不正常。医生们每天都要调整药物和呼吸机氧气配比,CRRT治疗模式要也每天早晚重新评估调整。

“算是救回来了,不容易。”ICU医生徐淳淳对另一位病人家属嘱咐了半天,叫他们在普通病房时不要离人,24小时陪护,“要珍惜啊”。

医生们不会在患者家属面前表现出一丝焦虑。但是,在给陈正做完肺泡灌洗的那个晚上,陈雪峰一夜没睡,“就想来看看他,不放心”。

对2019年转行带头兴建院ICU的陈雪峰来说,这里的工作比原来在心内科紧张太多,深更半夜往医院赶是常有的事。气管切开、纤支镜、CRRT,这些都是原来的科室没有接触过的技术。就连病房里的那些设备,怎么用,也要一个个从头学起。

因为,学会操作设备简单,要用它们救人,很难

比如说CRRT,它有不同的参数,不同的模式,作为一个医生,你要选一个最适合这个病的。特别是ICU的病人,多数情况不好,如果操作失误,可能更加不好。”陈雪峰介绍,这涉及浓度、酸碱度、超滤量等,要考虑的因素非常多。

呼吸机也是。要通过每天的调整,让它从一个病人比较依赖的模式,渐渐转换到他自主呼吸的模式。“我们(借助器械)帮助的程度越来越低,那么他脱离(机器)的可能性就越来越大。”徐淳淳告诉《财经·大健康》。

这些紧急救人的设备,没怎么用过的医护人员很难上手。包括用于心肺复苏的除颤仪,很多在基层医疗机构工作的医生,毕业后就没怎么接触了。“只有心室纤维颤动的病人才需要,以前我们一共也就用过两次,很多医生都不太熟悉。”陈雪峰说,“从我们ICU开科以后,已经培训得很好了。”

据陈雪峰自己估算,2019年末开科以来,平潮中心卫生院ICU大约收治了400名患者。经历了2022年底的较大规模新冠感染,平均救治成功率约60%。据此推算,花300万元兴建的这个ICU,在过去三年间,每救活一个病人,可以分摊1万多元的建设成本。

但是,这个ICU并不挣钱。

平潮中心卫生院ICU共有四名医生、10位护士,管着七张床位,是全院人力成本占比最高的科室。这里的医生不可能“便宜”,因为他对知识的要求非常高,涉及呼吸科、心内科、外科术后等。就连护工,都只敢用固定的,“光是戴手套,污染操作后及时消毒,一般人就很难做到。”一位护士对《财经·大健康》介绍。

应急总医院重症医学科主任郑山海曾撰文称,一个重症医学科真正的利润率可能也就20%左右,却要极高的人力和设备成本,还要保持25%的空床用于应急,往往见不到什么效益。

平潮中心卫生院院长张树琴向《财经·大健康》证实了这一点,该院的ICU运行到今天,它所赚的钱,相比支出的医务人员、护工、设备的费用,算下来可能是负的。

但是你也得干,因为它是给医院托底的,对其他科室也起支撑作用。”张树琴相信,设了ICU,其他科室才敢接病情复杂的病人,才敢做难度更高的手术,才能真正树立口碑,吸引病人、留住病人。她一开始就没打算让这个科室“挣钱”。

张树琴举例说,比如骨科或者普外的高龄病人需要手术,如果本身心肺功能不好,麻醉风险较高,“以前这种我们就不能干,就要转走,以防万一他做完手术出来后生命体征不稳定。现在就可以接,即使手术之后心肺功能不能及时很好的恢复,到ICU过渡一两天再进病区,就比较稳了。”

在平潮中心卫生院,ICU不接受单纯的成本绩效考核,而是在各项系数上予以倾斜,医护人员的收入就算不是全院最高,也不算少。40多岁的陈雪峰没说他具体挣多少,只是告诉《财经·大健康》,“我就喜欢干这个”。

“要相信我们的医生,他们为什么学医?”张树琴认为,在ICU把人抢救回来的成就感,是日常看病没法比的。

“在菜市场、在超市,被病人家属说一句‘某先生(当地方言所称医生),多谢你上次救了我妈妈’,那种感觉,给1万元你也不换。”张树琴说。

(文中患者、家属均为化名)

本文来自微信公众号:财经大健康 (ID:CaijingHealth),作者:凌馨,编辑:王小

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