大三甲医生之困：墙内熬资历，墙外生存能力不足
本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖，编辑：王小，原文标题：《大三甲医生辞职：“离开了医院这座寺庙，就只能自己化缘”》，题图来源：视觉中国
最近，一位医生从体制内大三甲心内科辞职后自己干的经历引发热议。
医生林晨晖在微信公号丁香园自述中称，从25岁到33岁，整整八年的时间都在医院里度过：早上七点半挤入拥挤的电梯，查完房就一直在病房和手术室之间忙到不可开交，回家后还有接不完的夜间急诊电话……日复一日，日复一日。
然而，转行去卖AED（自动体外除颤器）和急救培训，五年后，林晨晖发现，离开医院的日子并没有自己想象中那么轻松。“刚交完这个月的房租，现在还剩11600元；房租一个月8830元，下个月的还不知道去哪里找”。
“我这才发现，原来医生就像寺庙里的和尚，香客看的是庙而不是和尚，只要风水好香火好，香客自会主动前来；但当你离开了这座寺庙，就只能自己化缘乞讨。”
很多医生来问他，到底怎样的人才适合从医院离开。林晨晖的回答都是，至少有保证自己存活下来的能力，这是最重要的一点，最后才是抗击打和学习能力。
《财经·大健康》和墙内墙外的医生们都曾经多次聊过，为什么进入和离开，发现一个共同点是，他们都希望有一份可在阳光下晾晒的体面收入。
晚上6点，这位三甲公立医院的科室主任出现在咖啡厅时，穿着蓝色手术服，即便是在医院内也颇为抢眼。刚刚结束今天的第二台大手术，吃口简餐，匆匆赶来，就为聊聊医生薪酬这个“有意思”的话题。
“我这辈子挣钱最多的不是工作收入，是在北京来回买房子，装修房子的钱还是靠周末去外地‘飞刀’做手术挣的，那年一个周末都没休。”这位科室主任在这家医院工作30多年，带着近20人的团队，是国家部委专家库里的一位成员。
即便已经做到医生群体金字塔的顶层，他庆幸的还是早年间的房价没这么高，看看现在组里的年轻医生，想靠自己买房太难了，“家庭条件不好的，真是等不到挣钱那天就转行了”。他解释，医生培养周期长，年轻时吃点苦不可避免，可就算40岁终于熬到主刀医生，正常工资还是难以撑起一家老小在一线城市的适宜生活，这才有那么多医生抱怨。
说起推进多年的医生薪酬改革效果不理想，这位科室主任也不知道给医生发多少钱才合适，但他知道有超过一半的医生，在接到患者后，首先想怎么能让自己多挣一点，算一算科室会不会赔钱，“这样后面的治疗就乱了”。
这个难题，在沃医妇产名医集团创始人龚晓明眼中其实挺容易解决。先后在北京协和医院、同济大学附属上海市第一妇婴医院工作近17年后，龚晓明在2015年离开公立医院，成为一名自由执业医生，他再没抱怨过自己的收入。
“不仅是因为收入提升非常多，也是我必须接受我的市场价值。如果医生能在市场里流动，能力突出的就有医院抢着要，薪水自然高，不需要灰色收入。如果挣不到钱，是因为技不如人，还有什么好抱怨的。”龚晓明说。
龚晓明在抖音上有40.7万的粉丝，认证身份是浙江省台州医院妇产科副主任医师，这只是龚晓明多点执业医院中的一处，他的沃医集团创始人的职位还无法通过医生身份认证，几年前他在微博通过这个身份认证，收获过470多万粉丝。
“非公”的劣势，龚晓明也感到了，就是不确定因素多、不稳定，如果现在有医生想离开公立医院来征求他的意见，“我会建议他，没有充分考虑好自己的能力和跳出体制的风险，不要轻易出来”。
留在公立医院的墙内熬资历、薪资低，跳出到墙外生存能力不足，中国大多数的医生困顿其中。
医生没有定价话语权
2015年，龚晓明刚脱离公立医院的时候，张强已经成立医生集团一年了。张强此前在浙江大学附属邵逸夫医院、杭州市第三人民医院和同济大学附属东方医院当血管外科主任。他成立全国首家医生集团时，就是几个医生组成一个执业团体，他们不属于任何一家医院，也可以到任何一家合作医院去问诊。
此时，两人都是40岁出头，正是在公立医院成为团队负责人，开始产生收入回报的年纪。
一位业内人士形容公立医院的收入像一个“黑洞”，一些医生的真实收入难以阳光化，“大部分想从公立医院出来的医生，就是不想被吸入‘黑洞’里”。
因为留在公立医院，难免要“指望”灰色收入。“毕业第一年，教授就拎了一个塑料袋，说‘这是你的辛苦钱’，十几万元”，这笔由科室主任分配的骨科耗材回扣款，曾让一位任职于长三角知名三甲医院的骨科主治医师，觉得这份工作真不错，他的薪资也有十多万元。
不过，大部分年轻医生是分不到回扣的，阳光收入也有标准。在公立医院，医生薪酬按二类事业单位专业技术人员标准发放，构成包括基本工资、绩效工资和津贴补贴。其中，基本工资又包括岗位工资和薪级工资，按国家统一标准，依级别而定。
医生的职称由低到高为住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。根据2018年国务院办公厅文件，从当年7月1日起事业单位专业技术人员，岗位工资标准提高到每月1510元～6010元；薪级工资标准，由每月215元～6355元提高到每月260元～7204元。
绩效工资相对宽松，各地对医院发放的绩效工资进行总量控制，医院内部多可自主分配。有些地区医院的人均基础绩效工资，为事业单位人均水平的1.5倍。效益好的医院还会再发奖金，即奖励性绩效工资。
这意味着在不同的公立医院，医生收入不会相差太多。安徽淮南某三甲医院的主任医师基本工资是2002元，加上科室的奖金和绩效，每月收入约5000元～6000元。武汉一家三甲医院的内科副主任医师，基本工资约3000多元，每月收入7000元上下。
在经济发达的一线城市，医生们的绩效工资会高出同行不少。上述北京三甲医院科室主任介绍，他所在科室中，完成规范化培训后的住院医师差不多30岁，每月总收入5000多元，最好的不超过8000元，到35岁如果能升到主治医师，平均月薪能有1.8万元。这个薪水离北上广一平方米的房价甚远，但又是其他地区同级医生所不能比的。
“中国几个顶尖的医学院，每年毕业生差不多一半出国，四分之一去了药品、器械企业挣钱，能一直留在一线临床的只是少部分。”上述科室主任感慨，自己的本科同学有三分之二在国外执业。
医学杂志《柳叶刀》刊载的一项研究结果称，2005年～2015年，中国培养了473万名医学生，注册医生数仅增75.2万人，流失率高达84%。
承担科室行政管理的科室主任，收入颇为可观。几年前，一线城市的年轻科室主任年薪就能达到40万元。上述三甲医院科室主任，即便在新冠疫情期间年收入也有约70万元，正常情况下，同级别的医生年过百万元也不是难事。
可他仍认为没能足够体现医生的价值，“一位在北京的眼科医生同学去了美国，靠一个人工资就可以负担全家老小的开销，我的收入可支撑不起。”
如果算上灰色收入，医生的薪资也许就不那么悲观了。
上述长三角骨科主治医师分析，一台用近4万元耗材的手术，参与者们可以获得总额8000元上下的“回馈”。在患者量大的门诊，一个副主任医师每年可以做200多台这样规模的手术。换言之，仅“回馈”就有100多万元可供科室分配。
医生想要的“体面”
想光明正大地多挣钱，公立医院的医生有一条路是多点执业。
上述北京三甲医院科室主任的一台常规手术全程要五个小时，作为主刀医生他需要在台上三个多小时，总共需要医生、麻醉师、护士加起来七八个人，医院收费约5000元，每个人能分几百元。
可是到外地去做一次“飞刀”手术，即便是一台小手术，他也能拿到两三千元，有的手术直接就能给到一万元。
2013年龚晓明在协和医院的门诊挂号费是7元，四五个人做一台手术收入200多元。彼时他在一家民营医院多点执业时，在该医院的挂号费达到420元，单次手术收入也能有上千元。
并且，他渐渐发现有患者专门冲着他的名字而来，协和医院的背书和患者口碑在互联网上迅速发酵，龚晓明成为了那个时代的“网红”医生。
此时北京、上海、深圳等地陆续放开医生多点执业，北京协和医院肾内科主治医师朱岩加盟一家私立连锁诊所，著名心血管专家胡大一教授牵手知名私立医院。稍有些名气的医生都跃跃欲试。有医生在离开公立医院后，仅靠手术年收入就能达到上千万元。
张强一次“飞刀”的收入，比得上他在公立医院时一个月的工资。2012年他决定正式离开公立医院，并给自己找了一个“假单位”，因为当时自由执业医生的概念还不普及，如果医生的名头前面没有医院，很难被患者理解。
他挂名在一家医院名下，每个月问诊、做手术挣的钱交给医院一部分，用于给自己开工资、纳税、交五险一金。实际上，离开公立医院三个月，张强就恢复到了辞职前的收入水平。而后又投入500多万元创建了医生集团。
不过，龚晓明感到不那么乐观的是，患者们还没有形成普遍认可医生价值的习惯，医疗服务的费用长期太低。有患者提出，他的挂号费这么贵，应该包含后续提供长期服务。龚晓明认为，医生的服务价值应更多的体现在挂号费中，并承诺在问诊后一周内都可以继续咨询，一次的问诊总是有边界的。
总体看，走出公立医院的医生收入普遍较高，一部分原因就是市场重新定义了他们的“价值”。
上述长三角骨科主治医师薪资+灰色收入，将年收入翻倍达到近30万元，其实不少医生跳槽到民营医院时工资翻倍是常事，如某外资民营医院在几年前招聘成熟的主治医师，开出的年薪就是30多万元。
可即便公立医院外的高薪众所周知，想要从公立医院挖走一位年富力强的副高级职称以上医生几乎不可能，因为公立医院赋予医生的，远不止工资这么简单。
医生的学术圈如同一个江湖
自由执业的第一年，张强就被学术圈“排挤”了。
张强以前是各种学术大会上的常客，突然就不再受到邀请。就好像离开了医院，会议主办者就像找不到他一样。“没有医院平台是一方面，会议都是企业主办的，如果你不用他的药、不用他的耗材，就没必要再找你。”张强说。
龚晓明看得很开，因为出走后，虽然在一些学术组织不再受欢迎，但并不影响他受邀参加各种国际学术会议。
医生的学术圈如同一个江湖。不仅是医生之间切磋医技的平台，也是地位的体现。有学术权威的人，才能参与制定行业标准、学术指南等。有帮派，就有纷争，而且没人能置身其外，因为在公立医院要想晋升，做学术是必选项。
“晋升主任医师要五篇论文，而且对期刊的水平是有要求的。在公立医院可以做不好手术，但不能写不好论文。”上述三甲医院科室主任说到这里也笑了，也有靠论文在医院混日子的医生，查查病例、资料，做个实验、课题也挺容易的。
需要晋升的年轻医生，没什么门路找期刊发文，也几乎没时间做学术研究。在交通拥堵的大城市，一些年轻医生要每天早上5点多从郊区出发，7点前赶到位于中心城区的医院参与查房。
结束一天的医疗服务，年轻的住院医师还有大量的病历要写，医师聚集地“丁香园”曾发布一项调查，有50%以上的住院医师，平均每天用于写病历的时间达四小时以上。
“他们晚上9点下班是常事，只能靠晚上、周末的时间做学术。”上述三甲医院科室主任说。
强压之下，医学论文造假不再是新鲜事。2021年9月1日，国家卫健委通报部分机构医学科研诚信案件调查处理结果，通报内容主要包括论文署名不当、数据或图片造假、论文找人代写代投、买卖论文等，涉及全国11家医院，50人左右被处罚。
每家医院对学术的重视程度不同，但越是大医院，“内卷”也就越严重。
“晋升是看积分排名，本来标准是发五篇论文就可以了，但是他发了七篇积分更高，你就得发八篇才有机会。”王大鹏之前所在的北大人民医院，身处北医系独立的职称体系之中，援藏、下乡等都是晋升职称的必选项。
王大鹏在2018年进入一家民营妇产医院时，参与北京市卫健委的职称晋升考核，一开始没有通过，是因为没有副主任医师的证书，她只有医院的一张职称晋升“红头文件”，好在最终解决了这个问题。北京卫健委的职称考核，对论文的要求是只需要发表三篇，这在王大鹏看来十分轻松。
眼看不少医生把获取行政职位、成为硕导博导当作职业目标。张强离开公立医院时，就是不想在这样“论资排辈”的体系中继续内耗。
破除“唯学历”“唯论文”的考评也在探索，2023年初，北京市发文推进卫生专技人才职称改革，如医护人员，按照临床为主和科研为主分类评价：以临床为主的，重点评价临床医疗医技水平、实践操作能力和工作业绩等；以科研为主的，重点评价科研创新、成果转化应用、新技术推广应用等能力和专业贡献。
即便没有职称考评，现在张强的团队每天早上有15分钟的学术分享会，一年参加200多场学术会议，“我们还要做自己的学术组织，这是为了保持时刻能了解最前沿的技术，做好患者服务”。
龚晓明至今还维持着在协和医院时的副主任医师的职称，那时他一周也就能排上两次手术，其余的时间可以写论文。
如果有机会，他希望带一些年轻人，减少他们不必要的精力牵扯，多给他们上手术台的机会。像在美国的医生培训体系一样，四年规范化培训结束，就可以独立开展产科工作，以及一些类似子宫切除这样的手术，而不是像他一样，熬到上手术台用了十年。
医院更重视“人”
即便在协和医院熬了那么久，龚晓明如今回忆起来，那里也是年轻医生们最好的学校。
医生们的共识是，年轻医生还是需要在公立医院锻炼，这是他们以后挣钱的资本。一方面，按规定刚刚从学校毕业的必须在公立医院接受三年的规范化培训，之后才有独立问诊的资格，这段“练手期”是不允许在民营医院进行的。
另一方面，“中国的病人都集中在公立医院，看大量的病例医生才能成长得快。”上述三甲医院科室主任以自己的专业为例介绍，全国90%的手术集中在10%的医院，小医院一年的手术量都比不过这里一个月，做的手术越少，失败率越高，就越少患者来看病，恶性循环。
毕竟能将患者从公立医院带走的医生是少数，在张强的医生集团里，已有人又回归公立医院了。一些成立不久的医生集团，有的已经散伙。
“他们的技术足够了，但可能个人品牌建立的还不那么顺利，没有吸引到足够多的患者。”龚晓明对《财经·大健康》分析有些医生集团的倒闭原因。
张强认为经过医生集团锻炼的医生，即便回到公立医院，“也会受到重用”。他对医生集团能提升医生价值有些许欣慰。
其实，身在公立医院的医生们，还有各种隐形福利。深圳一家公立医院的招聘待遇中，就明确包括落户、免费食宿、外出旅游、医院公休假期、多渠道的晋升平台等。就连退休后也有福利，中山市2018年编制人员全面增发住房补贴，医院的退休人员每月也增发了7000元～10000元。
清华大学健康中国研究院院长梁万年认为，医生都有治病救人的职业情怀，尤其是很多大医院的大专家更关注自己的社会地位。
“通常也只有退休或一些年轻医生因晋升困难会出去，毕竟这些民营医院随时都有倒闭的风险。”上述三甲医院科室主任随口就举出了几个正在降价甩卖的非公医院案例。
随着医改的推进，除各地公立医院的薪酬改革试点，利好医生薪酬待遇的好消息不断传出。2021年国家医保局等八部门联合出台《深化医疗服务价格改革试点方案》，要激励历史价格偏低、人手紧缺的儿科、护理等领域；提升复杂手术等难度大、风险高的医疗服务价格。同样的医疗服务，医生可能会挣到更多的钱。
在紧缺的儿科，深圳市一家公立医院开出了5万元月薪的高价。龚晓明认为，这样突破限制的待遇，也是促进医生流动的方式。
“想让中国的患者享受到服务好、价格适中的医疗服务并不难，中国的医生市场潜力巨大，完全可以满足。”龚晓明期待着变化早些到来，首先从监管层面，对所有医疗机构一视同仁，相同的准入、审批、监管机制，让医生自然流动起来，就能发现更为合理的薪资。
（凌馨对此文亦有贡献）
本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖，编辑：王小
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