编制成“束缚”，公立医院的“铁饭碗”不香了？
本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖、热依拉木，编辑：王小，题图来源：视觉中国
一份关于哈尔滨市机关事业单位清理“编外人员”的文件已发布一个多月。
按计划这次“清编”，将在2023年6月底结束。而多家公立医院的医护人员在5月初时告诉《财经·大健康》，没有关注过这份文件。
“大多数护士都是没有编制的编外人员，但医院的护士都紧缺，裁了谁干活？”一位哈尔滨市属医院的护士丝毫不担心自己会因此丢掉工作，“最近还有小道消息在传，要给护士解决编制，当然这消息我也不太信”。
3月下旬，哈尔滨市机构编制委员会办公室发布的《市级机关事业单位开展编外用人清理规范工作》引发全国关注。其中，提到医院要结合专业和实际需要，自主开展自聘人员清理规范工作，并逐步将已自聘人员转化为社会化服务外包形式。
此次清理编外人员是哈尔滨机构精简计划中的一步。早在2018年，哈尔滨市改革精简事业编制22.7%，2021年提出至少再精简6846名事业编制。
“各地清理编外人员主要针对的是政府机关和财政支持的事业单位，对于财政拨款占收入比重很小的医院来说，影响相对较小。”中央党校教授、中国行政体制改革研究会副会长汪玉凯对《财经·大健康》说。
然而，这场看似与医院关系不大的“减员”行动，其实也在逐步向医生的铁饭碗“渗透”。
“医院每年有多少人能入编，一是看有多少有编的人退休，能把编制空出来；二是政府不定量的新增一些编制。”哈尔滨一家三甲医院的主任医师感受到一个明显的趋势是，编制越来越少，想入编越来越难。
相比于这位医生所在科室有80%的人在编，同一家医院2016年开设的新院区，情况已经大不相同，“我们科室的人全部是合同制，医院没有增加过编制。”该医院新院区一位主治医师介绍。
到底能否获得更多的编制？一面如汪玉凯分析，“政府越来越多地从市场上购买公共服务，在这个大环境下，包括公立医院在内的事业单位，不可能是扩张编制的趋势，只会是缩减。”
另一面国家卫健委正在会同中央编办积极论证，力争在编制方面有所突破。
编制内更安全？
不仅是哈尔滨，湖北十堰、内蒙古呼伦贝尔、云南楚雄等多地，均发布了编外聘用人员清理规范，汪玉凯分析，“这主要还是与地方财政压力较大有关。”
2023年4月，湖北省十堰市委机构编制委员会办公室介绍，着重对包括卫健在内的多个编外聘用人员数量多、情况复杂系统进行深入调研，通过清理规范，湖北十堰编外聘用人员比上年同期减少326人，节省财政成本约1500万元。
公立医院属于二类事业单位，能获得财政差额拨款。不过，在一些三甲医院，财政拨款只占医院收入的不到10%，所以聘用编外人士，仅从营收上看医院有很大的自主权。
虽然受财政影响不大，但公立医院这两年也在过“紧日子”。根据国家卫健委数据，2020年三级公立医院43.5%亏损，2021年5456家二级医院中也有43.87%亏损。
“裁员还是从编外先开始。”一家新疆三甲医院的住院医师介绍，受新冠疫情、经济负担影响，他所在的医院已经裁掉了三分之一的编外后勤、安保人员。
医院的编外人员分为编外聘用、编外合同和人事代理，可以简单理解为，定期续约的员工，不定期的临时工，还有人事关系由中介机构代理的员工。
有些医院的编外医护人员在这三年也受到影响。2021年初，河南睢县中医院传出“辞退包括医护人员在内600多名职工”。该医院称，存在人员配备严重超出床位设置核定比例、没有人事代理手续的人员较多等问题，要对不同情况员工聘用、分流、转岗。
南京航空航天大学陈国成在其2018年文章中提及，一家省级区域医疗中心的三甲医院经济负担较大，随时可能发生收不抵支，相关领导认为正式人员的待遇很难减少，“到那时可能就不得不通过压减编外人员的薪资待遇来减轻压力”。
这让编制越发稀缺。
在与江西省一家三甲医院入职博士人员进行访谈后，南昌大学公共政策与管理学院卢玲玲发现，90%以上人员表示，“有编制”是选择工作单位的重要因素之一。
编制不仅是一个身份管理的工具，还捆绑了太多的附加内容，户口、买车、买房，甚至有些地区就连孩子上学都是相关的。
中国医学科学院北京协和医院王京等人的研究估算，农村户籍医生相较于获得一个公立医院无编制的岗位，其愿意每月减少收入11366.30元来获得一个公立医院备案制的编制岗位。
占到一个编制的坑，在一些城市都附带落户指标，在北京、上海这样的城市显得尤为珍贵。北京一家三甲医院的主任医师告诉《财经·大健康》，科室里只有一名医生没有编制，市属医院的情况应该都差不多，绑定户口的编制几乎是标配。
编制，也会被医院作为一种奖励。2020年上述江西省三甲医院医院，为体现对抗疫人员的关心和关爱，对抗疫人员可采取定向招聘方式择优聘用，252名抗疫一线编外人员纳入了人员总量管理，相当于享有“编制”待遇。
国家卫健委2021年公开提及，公立医院编制资源必不可少，公立医院编制非但不能弱化，还需进一步强化保障措施。
哪里的编制不再诱人？
“如果我退一步选择稍差一点的医院，就可以有编制，甚至到县医院，还有房子和安家费。” 上述新疆住院医师还是更看重自己的发展前景，选择了一家没有编制的省属三甲医院。
上述哈尔滨三甲医院新院区的医生也解释，现在编制内外待遇、职称晋升标准都是相同的，“虽然有编制更好，但不觉得很重要”。
医院对编制内外同工同酬，是改变年轻一代医生看法最重要的原因。
这与十多年前的光景已大不相同。“我当初就是为了拿编制，放弃了一线城市的大三甲医院，选择二线城市的一个二甲医院。因为如果没有编制，即便技术再好，我就是工资比别人低。”一家广东医院的副院长的经历，让他尤为注意减少编制内外的员工待遇差距。
同工同酬，也减少了为拿编制花钱托关系的事。上述新疆住院医师说，以前听说科室要有新编制了，就会赶紧请领导吃个饭，希望自己能尽快入编，现在他所在科室的副主任都没编制，他的同学大部分都没有编制，大家也不强求了。
编外人员已经在需要快速扩张发展的“大三甲”成为主力军。上述江西省三甲医院，2021年在岗职工6790人，其中编外用工人员占总人数的71%，包括人事代理854人，编外聘用3651人，编外合同290人，外籍专家2人。
哈尔滨上述三甲医院在2020年底，编外的聘用制人员有3274人，也超过了编制内人员2405人。
就连优先保障编制的社区卫生服务中心也走得很快。湖北一家社区卫生中心的医生对《财经·大健康》介绍，我们作为试点单位，全部取消编制，大家待遇也都是相同标准，以前财政是按照编制人头数拨款，现在都是根据医生的工作量来确定拨款和工资水平，做得好就能挣得多。
甚至在相对偏远地区、乡镇卫生院，还有医院编制无人问津。如2023年4月，黑龙江省卫健委近日发布因报名人数不足，一些省三甲医院缩减或取消了编制岗位，其中包括与省会城市距离较远的省神经精神病医院，以及在市内郊区的省传染病防治院的部分岗位。
代表着“稳定”的编制，在新一代医生眼中，真实地成为了“束缚”。上述新疆住院医师直言，如果工作太累了，或是发现不合适，没有编制就比较容易跳槽，有编制想走挺难。医院给高学历人才编制，也是为了能够留住他们。
不过，并非所有医院能做到编制内外同工同酬。如同在哈尔滨上述三甲医院的老院区，没有编制的基本工资可能会少三分之二，奖金也会受影响。
上述新疆住院医师在苏州工作的同学，大多数都找有编制单位工作，因为当地仍是编制内待遇更好，“新疆也是逐步推进，像喀什的话，喀什地区第一人民医院是同工同酬，喀什地区第二人民医院就不是”。
编内外待遇差距，体现在方方面面。一项对河南地区中医院的调研结果显示，在编人员有六险两金待遇，编外人员只有基础的五险一金，没有职业年金和补充医疗。
上述调研显示，在一个省级区域医疗中心，正式编制人员的工资补贴名目众多，根据当地事业单位工作人员标准，包括岗位工资、基础性绩效工资、奖励性绩效工资、薪级工资、物业补贴、购房补贴、护龄补贴等项目组成。而编外人员仅是基础工资+院龄补贴，基本工资执行当地最低工资标准，院龄补贴根据在院服务年限确定，在院服务每满一年给予60元院龄补贴，最高标准为600元。
编外人员，往往也很难享受到节日福利、“十三薪”、精神文明奖等福利。
待遇差距，会一直延续到退休后的保障。在上述江西的三甲医院，编外人员的社会保险缴纳基数较低，且和编内不同的是，晋升职称并不纳入人社部门备案，也就是不会与退休后的待遇挂钩。
“医院之间的差距非常大。”陕西山阳县卫健局原副局长徐毓才分析，对于重视发展，需要稳定的编外人才支撑的医院，那么同工同酬改革推进就快。有一些大家都抢着去的医院，不缺人才，或者干脆没人去的基层医院，反而推进同工同酬更慢。
“金饭碗”才能有的安全感
无论缩减事业编，还是清理编外人员，上述年轻的新疆住院医师和他的同学都挺淡定，“丝毫不担心裁员，因为技术岗位的门槛还是很高的，到哪都能找到工作”。
医疗机构的编外人员占比最高的是护士，此外还有一些医技、行政、辅助等岗位。徐毓才分析，虽然是医院的核心工种，但医院不愿意给护士编制，主要也是因为“大部分的一线护士比较年轻，高龄护士很少，留不住人就是浪费了医院的编制”。
全球都缺护士，虽然是编外人员，多位接受采访的护士并没有危机感，就连医生们也认为，不能再减少护士。
“今天我有个病人需要做纤维支气管镜，让护士先用约束带固定患者，护士说‘好，等我忙完’，我一直从中午等到下午两点多她才做完，本来不到10分钟就能做完的事，一直拖了两个小时，在医院，类似的事情太常见了。”上述新疆住院医师说。
行政岗位风险更大，人员占比多。在多位医护人员看来，医院行政人员因为没有技术，替代性特别强。
“从长远来看，公立医院的编制还是需要逐步淡化，这才有利于医疗人才的合理流动，包括在公立医院之间，和从公立医院向社会办医流动。”上海创奇健康发展研究院创始人和执行董事长蔡江南对《财经·大健康》说。
从2011年国务院文件最早提出公立医院尤其是三甲公立医院、高校附属医院将逐渐去编化之后，近几年各级文件少有再提此事，尤其新冠疫情的暴发，凸显了公立医院人员稳定性的重要所在，这一话题更是被搁置。
不过，目前大多数医院已经完成了编制备案制的改革，从原本的编制随人走，改成了备案制定岗不定人，人走了编制还留在医院，让公立医院之间的人才顺畅流动。
多位专家表示，公立医院去编制的阻力较大，未来医院编制改革的前景，现在并不明晰。
本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖、热依拉木，编辑：王小
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