意大利没有崩溃，罗马人还在硬刚
本文来自微信公众号：新周刊（ID：new-weekly），作者：张家明，头图来自：视觉中国
只有等意大利、西班牙、美国等国家和地区的疫情都平息了，抗疫才能够说竟全功。
意大利全境封锁，进入了第四周。在疫情的风暴眼，米兰变成了一座空城。街上空空荡荡，人类像科幻片一样消失了。
没有胜利可言，挺住就是一切。/unsplash
米兰大教堂前的广场，昔日站满了自拍的游客，如今只剩下饥饿的鸽子，无聊的警察，还有几辆孤零零的摩拜单车。
这是将近700年后，意大利再一次面临隔离检疫状态。
米兰大教堂前空无一人。/La Repubblica
如今为传染病所做的“隔离”（Quarantine）措施，始于14世纪黑死病蔓延的意大利，源自意大利语quaranta giorni，意思是40天。
因为人们发现，从感染黑死病到死亡，大概需要37天。威尼斯为了防止输入性病例，要求入境船只必须在港口以外停泊40天，所有船员安然无恙才能进城。
和今天一样，1348年的意大利为了控制疫情，也实行了旅行禁令和贸易禁令，工厂和屠宰场被关闭，弥撒、葬礼都受到了限制。
意大利疫情数据。
截至2020年4月2日7时，意大利死亡病例达到了13155人，确诊110574人，按此计算死亡率为11.9%，是海外疫情最严重的地区。
很多家庭在短短几天内支离破碎。在伦巴第，一个家庭的三兄弟在一星期内先后去世，去世时三人分别为88岁、85岁、83岁，最后去世的二哥不知道他的两位兄弟已经先后去世了。
也有好消息。热那亚一位102岁的老人住院20多天后康复出院，其间她只有轻症，没有做过太多治疗。她是意大利年纪最大的康复者，也是唯一一个经历过1918年大流感的病人。
对逆境中的意大利人和医护人员来说，这是一个振奋人心的希望。
2020年3月27日，教宗方济各在雨中来到圣伯多禄大殿前，通过直播与教众祷告。
1.死亡率不准确，意大利人没有更脆弱
意大利进入紧急状态已经两个月了，阳台的歌舞声开始消退，人们静静在家隔离，等待疫情过去。街上的救护车警报声却没有停下来。
如果救护车警报声越来越响，很可能是来接走家里的老人，然后救护车往医院开去，警报声又慢慢远去——有的人去了医院后就回不来了。
医院的情况更令人担心，由于塞满了新冠肺炎病人，很多医院早已变成了传染源之一。
病床不够用了。意大利的重症监护室（ICU）病床只有5000张，相比之下，德国有2.8万张。很多医院的病床早已爆满，八成多的ICU病床都调配给新冠肺炎患者，有床位空出来，往往就意味着有人去世了。
2020年3月18日，意大利空军飞机正在转运一名重症病人。/Aeronautica Militare
根据最新统计，意大利新冠肺炎感染者的平均年龄为62岁，病亡者平均年龄为78岁。一般认为，感染者以老年人为主，是意大利患者死亡率过高的原因之一。
因过量使用抗生素，意大利国民的抗生素耐药性比欧盟平均水平要高，每年因此死亡的人数超过1万人，占欧盟此项数字的三分之一。
此外，意大利人的吸烟率也比其他国家高很多，24%国民吸烟，而英国是15%。吸烟会削弱肺功能，抵抗力更差，因此感染了新冠病毒后，男性比女性更容易发展成重症。
这些社会因素或许都影响了意大利感染者的死亡率，但仍然不足以解释，意大利的死亡率为何比其他国家高二三十倍。
新冠肺炎逝者在教堂等待下葬。/NBC News
决定性因素是意大利的统计方式。
据意大利政府首席科学顾问沃尔特·里恰尔迪（Walter Ricciardi）表示，意大利将所有直接或间接因新冠肺炎死亡的人，都纳入到了统计数字当中，这就导致意大利死亡人数过高。
而意大利国家卫生研究所重新评估后认为，意大利的死亡病例中只有12%是直接和新冠病毒相关的，88%患者感染前都有一到三种基础疾病。
这并不是说，间接因并发症死亡的人不应该被统计到死亡数字里。而是说，简单将死亡人数除以确诊人数只是表面致死率（CFR），并不能体现病毒的真实危险系数，尤其是对不同年龄段而言，也无法用来给其他国家作为防疫措施的参考数据。
医院走廊也摆满了病床。/NBC News
意大利国际政治研究院研究员马特奥·维拉认为，实际致死率（IFR，死亡人数/感染总人数）才是比较准确的指标。
然而，因为检测不足、大量轻症患者在家隔离不确诊以及无症状患者的存在，没有一个国家能够搞清楚本国有多少人感染了新冠病毒，也就难以计算实际致死率。
马特奥·维拉团队通过模型推算，意大利实际感染者大约为53万人（在35万到120万间波动），是当时官方数字的10倍，实际死亡率大约为1.14%（置信区间为0.51%至1.78%）。
也就是说，意大利境内的新冠病毒并没有比其他国家更致命，意大利人也没有更脆弱。
但马特奥·维拉也警告，他们预估的实际感染人数距离群体免疫所需人数还有很大一段距离，“与新冠病毒的对抗仍将漫长”。
意大利感染者不同年龄段的实际死亡率。/Verity et al.
2.没什么胜利可言，挺住就是一切
医护人员们不知道还能撑多久。
意大利贝加莫（Bergamo）一家医院的10名医生在《新英格兰医学杂志》旗下平台发表了一篇论文——或者说是求助信，他们形容说：
“新冠病毒就是发达国家的埃博拉。”
这种病毒没有那么致命，但传染性特别强，且医疗化、集中化程度越高的社会，人口密集，病人扎堆，病毒就越是广泛传播。
意大利已经有7100名医护人员感染了新冠病毒，占全国病例的7.2%，超过50名医生不幸病亡。
意大利，一名急诊室医生感染，情况危急。/BBC
在疫情最严重的伦巴第大区，护士Daniela Trezzi于3月10日确诊新冠肺炎，在家隔离一段时间后，在家自杀身亡。
她没有留下遗言。同袍说，Daniela Trezzi被确诊后一直很害怕自己会感染其他人，很可能因此而选择结束自己的生命。
意大利全国护士联合会在悼念声明中说：“我们选择了这个职业，为了追求美好，也为对抗病魔：我们是护士。”
他们要对抗的病魔不仅仅是新冠肺炎，还有随着疫情一起蔓延的抑郁症。
据六位中国医生2月18日在《柳叶刀》发表的报告，在前线抗疫的1563名医护人员，有50.7%出现了抑郁症状，44.7%感到焦虑，36.1%陷入了失眠的痛苦里。
Daniela Trezzi年仅34岁。
死亡与感染，并不是最令人痛苦的。
作为医护人员，早已做好心理准备面对生离死别，但新冠病毒袭来之后，没有人准备好了如何应对这种抉择：伦巴第大区有800张ICU病床，疫情暴发后的三个星期里，有1135人需要ICU病床，该如何分配？
电车难题在意大利医院里出现了。
“如果你接收了一位82岁的高血压病人，此时有两三位病人在ICU病房外等候，他们更年轻，有更多机会生存下来，你会如何选择？”
危机时刻，很多人都会认同，真正勇敢的人是承担内心痛苦与道德责难，尽可能拯救更多生命的人。这也是意大利麻醉、镇痛、复苏和重症监护协会（SIAARTI）对前线医生给出的分诊建议。
除了病人的年龄和健康状况，意大利医生还需要评估他们的家庭背景。如果病人离开医院后有家人可以照顾他们，当有病床空出来时，他们有更多的可能得到优先安排。
SIAARTI主席、都灵麻醉师Marco Vergano说，如果他面临这种抉择时没有把机会给生存机会更大的人，他认为这也是一种不道德。
这个建议立即遭到了其他医学协会的抨击，同行批评其公然主张放弃老年人。但Vergano医生认为，那可能是因为他们不知道前线的情况。前线医护和普通民众，能够理解这种抉择的艰难和痛苦。
贝加莫市民为感谢医护人员张贴的海报。
一名重症监护室医生说，由于上了ICU病床后需要插喉管，他的父亲已经84岁了，让他在病痛中承受这种侵入式手术的痛苦是不负责任的。
意大利民众拍摄了一段短片《给所有抗疫一线医生的信》，除了对前线人员表示感谢之外，还郑重地表达了歉意:
因为意大利政府在过去十年里削减了400亿美元医疗系统开支，关闭了上百间医院，辞退了6万名医护人员，导致医疗系统在疫情袭来后很快就捉襟见肘，迫使医生们不得不选择救治谁、放弃谁。
在一个不允许协助死亡的天主教国家，医护人员的选择将会同时面临职业道德、良心与信仰的责难。
没什么胜利可言，挺住就是一切。
3月19日，意大利博洛尼亚，有人在窗户外挂上意大利国旗，上面写着“一切都会好起来”。/Pietro Luca Cassarino
3.在大流行中，没有任何地方是孤岛
经过一个多月的漫长战疫，意大利疫情看到了拐点出现的希望。
昨天，意大利高等卫生研究院院长布鲁萨费罗表示，意大利疫情的增长态势已经开始放缓，近期有望压平曲线。
紧急呼叫电话明显开始减少。负责伦巴第地区紧急呼叫服务的公司Soreu della Pianura透露，疫情暴发初期，他们一天会接到2300个电话，到了上周三，这个数字降到了800。
米兰大学病毒学家Fabrizio Pregliasco预测，目前意大利疫情已经趋向稳定，大约到四月底就可以看到曲线明显下降。
六国疫情增长曲线动图。
尽管如此，未来一个月也不能掉以轻心，部分地区的情况依然危急。意大利民事保护部门负责人博雷利也警告说，最坏的阶段还没过去，没有人可以放松警惕。
疫情再次暴发，主要是因为隔离措施放松，这是1918年大流行最大的教训之一。
根据美国《国家地理》3月27日发布的研究，1918年疫情最严重的美国，多个城市在疫情缓解后放松管制，随后又迎来了一次暴发，甚至比上一次持续时间更长，情况更严重。
在旧金山，政府看到疫情缓解后取消隔离措施，不久就出现了一次持续时间更长的疫情暴发期。圣路易斯市暂时放开隔离管制后，死亡人数急剧增加，即使再次恢复隔离也难以遏制。
旧金山市疫情。灰金色柱状为社会隔离措施的持续时间，曲线为每一万人的死亡人数。/National Geographic
圣路易斯市疫情。/National Geographic
在2020年的大流行中，意大利人至少已经有两个深刻的教训。
疫情暴发后，意大利参照战时的分诊原则来分配ICU床位，评估标准主要为病人年龄及存活率，但这种粗疏的分诊模式会把医护人员推到道德的两难境地，在科学上也未必经得起考验。
事实上，虽然新冠肺炎重症患者需要两周以上的治疗，但很多研究表明，患者短期内接受ICU治疗一样可以有效提高生存率。
加拿大一项针对甲型H1N1流感的研究发现，如果病人使用了五天呼吸机后转到普通病床，他们生存下来的几率将达到70%。
英国的一项研究显示，即使病人只接受了48小时的ICU治疗，随后将床位让给更危重的病人，他们的存活率也达到了59%，这显然受益于ICU治疗。
也就是说，一个能最大限度地利用现有资源的分诊模式，可以显著地降低病人的死亡率。大流行冲击医疗机构的同时也冲击了人性，人类在医学技术、社会管理上如何拖住死神的脚步，依然有很大的进步空间。
意大利一家医院的ICU病房。/CBS
另一个惨痛的教训对全人类都适用：在大流行中，没有一个地方是孤岛。
在新冠疫情变成大流行之前，很少国家对国外的疫情足够警惕。意大利卫生部副部长桑德拉·赞帕说，他们当时并没有重视中国的疫情和警告，只是把远东的事情看作“一部与己无关的科幻电影”，等到意大利疫情暴发后，欧洲很多国家也以同样的目光看待意大利。
意大利作家弗朗西斯卡 · 梅兰德里（Francesca Melandri）以过来人的角度，给英国写了一封信，同时也是给那些曾经不够重视疫情的国家：
“我从意大利，也就是从你们的未来给你们写信。再过几天，我们的处境就将成为你们的处境。疫情趋势表明，我们正相拥共舞，只不过我们比你们早早迈了几步。”
意大利人在排队购物时保持距离。/Ian Art Photography
然而，抗疫胜利这件事，却无法比其他国家提前完成。
今天全球化的特点就是命运共同体，牵一发而动全身，无论从中国到美国的企业多么想复工，无论产能恢复了多少，没有全球各国的订单，世界经济就无法恢复正常。只有等意大利、西班牙、美国等国家和地区的疫情都平息了，抗疫才能够说竟全功。
疫情过后，世界会变成什么样？经历过黑死病的意大利人或许也可以给我们一个参考答案：人们展现了非凡的韧性，面对瘟疫对世界的改变，他们适应并且生存了下来。
我们已经在适应中。
意大利阳台音乐会。
参考资料：
1.https://www.cdc.gov/quarantine/historyquarantine.html
2.https://www.nytimes.com/2020/03/01/opinion/coronavirus-italy.html?fbclid=IwAR1r8J8D5mkeP_GgVWAVRQQkgXfAv3xBNmrlqHFenD1cUUJsSgW5E5e1CQQ
3.https://nypost.com/2020/03/29/102-year-old-woman-from-italy-recovers-from-coronavirus/
4.https://edition.cnn.com/2020/03/28/europe/italy-coronavirus-cases-surpass-china-intl/index.html
5.https://www.nytimes.com/interactive/2020/03/27/world/europe/coronavirus-italy-bergamo.html
6.https://www.nationalreview.com/2020/03/waiting-for-coronavirus/
7.https://www.cebm.net/covid-19/global-covid-19-case-fatality-rates/
8.https://view.inews.qq.com/a/20200328A046IF00?uid=100214410871&chlid=_qqnews_custom_search_all&devid=d69e93c69edc7dee&qimei=d69e93c69edc7dee
9.https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0080?fbclid=IwAR0wa6jzq-t_YYlZlYQtWiVmphT8pjyGBCndLhJGSN34dBaeZJoGP0sfneo
10.https://www.dw.com/zh/%E8%B5%B0%E8%BF%91%E6%84%8F%E5%A4%A7%E5%88%A9%E6%8A%97%E7%96%AB%E8%B6%85%E7%BA%A7%E8%8B%B1%E9%9B%84/a-52949804
11.https://nypost.com/2020/03/25/italian-nurse-with-coronavirus-kills-herself-amid-fears-of-infecting-others/
12.https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(20)30077-8/fulltext
13.https://www.nytimes.com/2020/03/23/world/europe/italy-coronavirus-hospitals.html
14.https://www.euractiv.com/section/coronavirus/news/all-is-well-in-italy-triage-and-lies-for-virus-patients/
15.https://www.thestar.com.my/news/world/2020/03/17/special-report-039all-is-well039-in-italy-triage-and-lies-for-virus-patients
16.https://www.nytimes.com/2020/03/21/us/coronavirus-medical-rationing.html?action=click&module=RelatedLinks&pgtype=Article
17.https://www.theguardian.com/world/2020/mar/26/as-if-a-storm-hit-33-italian-health-workers-have-died-since-crisis-began
18.https://www.nationalgeographic.com/history/2020/03/how-cities-flattened-curve-1918-spanish-flu-pandemic-coronavirus/?utm_source=pocket&utm_medium=email&utm_campaign=pockethits
19.https://www.nybooks.com/daily/2020/03/27/plagues-and-pandemics-further-reading/
本文来自微信公众号：新周刊（ID：new-weekly），作者：张家明。
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