母亲为我们忍的痛，科学在默默抚平它
母亲，赐予我们生命。直到长大，甚至老去，我们才渐渐体悟到那意味着什么。在创造新生命的时光里，母亲被迫承受的一切痛苦，都应当被看见，被承认，被改变。
本文来自微信公众号：返朴 （ID：fanpu2019），作者：小叶，题图来自：《甄嬛传》
古往今来，人们毫不吝惜地把最美的颂词献给母亲，但女性从怀孕到产后哺乳所遭受的漫长痛苦，却非纸笔所能承载。是科学，在默默支持着天下的母亲们，尽力减轻她们所不得不忍受的痛苦。
受孕：祝福之下，难言之苦
大多数怀过孕的女性都逃不脱妊娠期的种种不适，许多不适已跨入疼痛的范畴。随着激素水平变化，胎儿不断长大，从头到脚总有一处疼痛可能盯上孕妇：头痛、肩膀酸疼，乳房肿胀皲裂刺痛、胃脘部烧灼痛、腰背痛、骨盆痛、腿部肌肉僵硬疼痛、四肢末端肿胀痛……这些都是孕期常见的疼痛[1， 2]。
每个人的体质不同，妊娠痛的严重程度也因人而异。迄今为止，对妊娠期疼痛的流行病学研究还很稀缺，但现有结果仍表明，腰背疼痛和骨盆疼痛是最易影响孕妇正常生活的，常令她们痛到不得不求医。
根据来自尼泊尔（2019）、挪威（2012）和瑞典（2005）的三项研究[3-5]，与妊娠相关的腰背疼痛和/或骨盆疼痛，普遍程度从34%到72%不等。在尼泊尔，参与调查的1284位孕妇报告自己经历的腰背与骨盆疼痛程度平均达到6级（图1），即“无法忍受且明显的中度疼痛，睡眠受干扰，需要服用镇痛药物”。
图1. 用数字评级方法（NRS）来测量疼痛，0为“完全感受不到疼痛”，10为“最剧烈的疼痛”。其中4级疼痛会影响睡眠，7级疼痛无法入眠。[10]
如今，越来越多的孕妇不再选择默默忍受，要求医生开止痛药。常见的镇痛药物包括非甾体抗炎药（如布洛芬）、对乙酰氨基酚（又称乙酰胺酚、扑热息痛）以及阿片类药物，可惜的是它们对胎儿的发育都有影响。FDA（美国食药监局）不建议怀孕超过20周的女性服用非甾体抗炎药，因为可能会让婴儿还未出生就患上严重的罕见肝脏疾病[7]。2021年的一篇综述指出，对乙酰氨基酚可能干扰胎儿的大脑、生殖和泌尿系统发育，带来负面影响[8， 9]。
在欧美国家，使用阿片类药物镇痛的孕妇也越来越多。加拿大蒙特利尔大学团队的队列研究发现，从1998年到2005年，妊娠期内阿片类药物的使用普及率增加了40.3%，具体来说，孕16-28周以及孕28周至生产，这两个期间的女性用药人数显著增加[10]。在美国，从2010年至2017年，孕期有阿片类药物相关诊断记录的产妇数量增加了131%，与此同时，出生时就患有新生儿戒断综合征的宝宝数量增加了82%[11， 12]；而2019年的一项自我报告则表明，有6.6%的受访女性（总人数为20，643人）承认在孕期服用过阿片类处方药。[13]
因此，虽然服用止痛药的孕妇数量在增加，但鉴于药物可能对母亲和胎儿产生不良影响，准妈妈们必需严格遵守医嘱，维持安全用量，保障自己与宝宝的健康。
分娩：镇痛技术带来希望之光
怀胎十月，一朝分娩，孕妈妈们将要迎来身体疼痛的巅峰挑战。用数字评级法，从最初宫缩开始，持续性的疼痛可达到2-3级，宫缩最厉害时可高达7～8级[14]。然而，简单的数字并不能让人真正感同身受，每位产妇给出的描述各不相同：“像潮水般涨了退，退了又涨上来”“身体被粉碎，骨头都快被拉开”“感觉肚子和腰在被人用锤子使劲锤，拿刀子捅”“就像腰被掰折一样，可怕的是掰折之后几分钟又会重复……”[15]
有痛，自然就要想方设法镇痛。东西方历史上都曾记载过使用民间草药来缓解分娩疼痛，还有橄榄油按摩、服用鳗鱼胆囊等各类偏方[16]。然而，在强大的传统观念以及宗教信条的引导下，忍受分娩疼痛一直被视为女性天经地义的责任，缓解产妇的痛苦从来就不是接生过程中的首要任务。千百年来，女性默默忍受着自然分娩带来的痛苦。
但医学并没有放弃受苦的女性，现代麻醉学诞生不久便惠及了分娩镇痛。1846年，美国牙科医生William Morton在哈佛大学附属麻省总医院成功展示了吸入式乙醚麻醉手术效果，创造了外科手术新纪元。一年之后，另一名美国牙医Nathan Cooley Keep博士在Boston Medical Surgical Journal（《波士顿医学外科期刊》）上发表文章[17]，报告自己在协助一名产妇自然分娩的过程中使用乙醚气体，成功减轻了分娩痛。这位世界上第一次接受分娩镇痛的女性名叫Fanny Appleton Longfellow，是美国著名诗人朗费罗（Henry Wadsworth Longfellow）的第二任妻子，在Keep的帮助下，她顺利诞下自己的第三个孩子[18]。
图3.（左）Nathan Cooley Keep（1800-1875）[19]；（右）Keep的病人，Fanny Longfellow（1817-1861），世界首位成功接受乙醚镇痛分娩的女性[20]
与此同时，在大西洋彼岸，英国爱丁堡大学助产学教授James Simpson也首次使用乙醚作为麻醉剂，帮助孕妇将自己体内倒转失败的死婴分娩出来[21]。随后，他开始寻找与乙醚功能类似的其他麻醉剂，很快便与同事合作发现了氯仿，成功帮助一名比预产期提早两周生产的女性分娩：他将一茶匙氯仿液体浸润卷成漏斗状的手帕，然后倒扣在产妇口鼻上。据他本人记载：“产妇在吸入氯仿之后的25分钟内顺利诞下婴儿。”[22]当然，最著名的氯仿分娩镇痛病例莫过于1853年英国维多利亚女王（Queen Victoria， 1819-1901）诞下利奥波德（Leopold）王子，女王在分娩过程中保持清醒，但没有感到疼痛。
作为产妇的福音，分娩镇痛流行得很快。1848年，美国医学学会会议上便报告了2000例在分娩过程中使用麻醉剂的案例，且并发症数量不多，也不严重。尽管如此，反对之声仍然存在，一方面来自于圣经的教条，另一方面则来自医学界内部——不少人认为产妇在分娩过程中的疼痛是有意义的临床指征，消除疼痛可能会抑制分娩，切断母亲与婴儿的情感纽带。对此，Simpson和自己的同事坚持捍卫分娩镇痛的必要性，宣传麻醉剂的积极意义，再加上女王的背书，到了1862年，产科麻醉已相当普遍，只是不同地方的医生对麻醉剂的选择有自己的偏好[16]。
图4.（左）James Simpson（1811-1870）（右）维多利亚女王（1819-1901）一生育有9个孩子，利奥波德王子是她的第八个孩子。
除了乙醚和氯仿，发现于18世纪的一氧化二氮（N2O，俗称“笑气”）也从20世纪初开始越来越多地应用于分娩镇痛，不同医生还试图将笑气与氧气混合，努力克服笑气可致人低氧的问题，笑气减缓分娩疼痛的方法也一直沿用至今[16]。
与吸入式分娩镇痛方法并行发展的，还有两种不同的技术。第一种称为“胃肠外技术”，在1920年代成为助产护士的常规操作，但过程相对繁琐：当产妇的宫颈口扩张至2-3厘米后，或宫缩的疼痛感变得有规律，间隔为5分钟时，助产士会先连续灌肠，间隔一定时间按照特定剂量注射吗啡和硫酸镁。随后帮助产妇躺好，清洁好会阴部，在直肠区域涂抹凡士林以缓解刺激，随后插入胃肠导管，在接下来的30到60分钟内缓慢滴入橄榄油-乙醚混合溶液。使用胃肠外技术可有效减轻疼痛，又不影响分娩过程。但这个方法也有缺点：孕妇在分娩过程中容易因药物作用睡过去，因此助产士需全程保持警惕。其次，这种技术容易把胎儿也麻醉了，并对直肠产生刺激，有时候可能还需要用上产钳，把婴儿牵引出来[23]。
第二种方法则是一种局部麻醉法。1921年，西班牙军医、外科医生Fidel Pages报告了硬脊膜外麻醉法，用导管将麻醉药物注射至腰部硬脊膜外间隙，药物阻滞附近脊髓神经信号的传递，从而让人暂时失去痛觉。20多年后，美国麻醉医师John Bonica开始推广在女性分娩过程中使用硬脊膜外麻醉。他的妻子在分娩头胎时实施乙醚镇痛，产生了危及性命的并发症。
因此，在生育第二胎时，Bonica采用硬脊膜外麻醉来给妻子镇痛，他的妻子也因此成为世上第一个成功接受硬脊膜外麻醉术的产妇。到了1970-1980年代，硬脊膜外麻醉形式的分娩镇痛已经流行全美。据统计，1981年至1997年间，全美各大医院硬膜外镇痛分娩的比例接近70%[24]。
图5. （左）Fidel Pagés（1886-1923）；（右）John J. Bonica（1917 – 1994）[25]
以上讲到的分娩镇痛技术都用到了麻醉剂或镇定药物，但总有些女性无法使用这些药物，或担心药物可能对母婴有不良影响。因此，在产科实践中还可以选择非药物的分娩镇痛方法。例如，近几十年来，欧洲国家盛行水中分娩。这一方法最早可追溯到1805年，一位法国女性在饱受了数小时的分娩折磨后，她的医生决定让她躺入装满热水的浴缸中，结果孩子很快顺利出生，母子平安[26]。而第一份医学报告的水中诞生婴儿则是美国人Jeremy Lighthouse，他于1980年诞生于温暖的浴缸水中。1970年代，水中分娩广泛传播，并受到欢迎，在观察了近上千例水中分娩案例之后，医生发现，分娩女性确实偏爱水环境，她们感到精神放松、身体舒适、疼痛缓解，还能自主控制生产过程。[27]
到1993年，英国英格兰和威尔士的所有母婴中心都配备了水中分娩设备，以帮助更多女性实现水中分娩，英国国家医疗服务系统也将水中分娩纳入分娩镇痛方法，并提供详细指导[28， 29]。与英国的热捧形成鲜明对比的，是美国的谨慎态度。2014年，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）在官网发表文章称[26]，目前尚无足够数据阐明处于第二产程的女性进行水中分娩能获得什么益处、会面临什么风险，因此水中分娩仍应作为实验性方法，需在试验中进行并受到监督。
分娩镇痛技术在欧美国家已经发展了150多年，如今已经相当成熟。它帮助女性解决了分娩中所面临的最大困难，令女性不再对分娩有特别恐惧的心理。据统计，西方发达国家的分娩镇痛率已达85-98%，充分说明自然分娩期间接受镇痛已经是一种常态和被广泛接受的观念。
中国的无痛分娩研究启动得并不晚。早在1963年，北大医院妇产科医生、中国无痛分娩第一人张光波教授就用低浓度普鲁卡因为67位产妇实施分娩镇痛，详细记录了50例临床样本，随后在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上陈述了《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的论文，证实了无痛分娩的可行性[17]。
图6.（左）张光波的论文原版。张凌云 摄[30]；（右）中国无痛分娩第一人张光波 [31]
不幸的是，张光波的研究在历史的浪潮中搁浅了。好在我们正迎头赶上——到了1990年代，武汉协和医院麻醉科医生姚尚龙出国参加美国麻醉医师协会年会（ASA），接触到分娩镇痛技术，回国后便积极展开临床尝试，发表文章。2000年，南京妇幼保健院尝试推行分娩镇痛；2001年8月，北大医院规模化开展分娩镇痛，并从次年2月起开办培训班，向全国推广分娩镇痛技术。
2008年，美国西北大学芬堡医学院麻醉学副教授胡灵群发起了“无痛分娩中国行”，带领近千名美国医护人员与国内一百多所医院合作，推广分娩镇痛。同年，北京妇产医院麻醉科教授徐铭军也发起“康乐分娩镇痛全国推广项目” 。2018年，国家卫生健康委发布了《分娩镇痛试点工作方案》。2022年，卫健委的评估显示，全国912家试点医院椎管内分娩镇痛率从2017年的27.52%上升到2020年的53.21%[32]。
不过，目前我国整体上分娩镇痛普及率大约仅有30%，要让更多中国女性受惠于分娩镇痛，道路仍然漫长。
产后：疼痛之旅，尽头何在？
千辛万苦“卸货”之后，身体的痛感并不会立刻消失。产后疼痛的类型、强度、持续时长也因人而异。临床上比较常见的有子宫痉挛，颈部、后背或关节疼痛，会阴肿胀疼痛、侧切术后伤口疼痛、乳房肿胀、排尿疼痛、痔疮等[33]。除了生理上的疼痛之外，产后体内激素变化，令女性情绪起伏更强烈，而容易引起精神上的“疼痛”——产后抑郁。不过，一般情况下，随着产后身体恢复，疼痛会逐渐消退，短则数天，长则可能半年。
近十年来，产后女性报告持续性疼痛的情况越来越多，引起了政府、医疗机构以及公众的关注。2016年一篇发表在European Journal of Anaesthesiology（《欧洲麻醉学期刊》）上的荟萃研究表明，11%的剖腹产女性在分娩后经历过长达12个月的持续性疼痛[34]。
2020年，来自美国华盛顿大学的团队揭示了与产后持续性疼痛（超过6个月）相关的因素[35]：第一个就是分娩方式，例如剖腹产可能遗留疤痕疼痛；其次，阴道和会阴持续性疼痛与手术式阴道分娩以及会阴创伤程度相关；最后，妊娠前以及妊娠期间后背疼痛的病史、体重超重也与产后背部持续性疼痛相关。
除了产后难以消散的疼痛，母乳亲喂竟也是一段绝对令人不快的经历，哺乳带来的疼痛感让人崩溃。
哺乳期间，乳房处于充血状态，会变得坚硬、紧绷、沉重，必须尽快排乳，而婴儿频繁吸食（有些还会啃咬）母亲的乳头，又会造成乳头血管痉挛，或让乳头破裂，产生开放性伤口。许多母亲往往还面临着乳管堵塞、乳腺炎带来的酸胀、触痛、灼烧痛……为了清空乳房，尽快痊愈，母亲们又不得不顶着炎症的疼痛继续喂养[36]。有人甚至说，哺乳比生孩子还要痛。
2021年，一篇发表在International Breastfeeding Journal（《国际哺乳期刊》）上的研究调查了哺乳期女性的疼痛感受[37]，直观记录下不少母亲的心声：
“皮肤裂开了，一边流血，一边起水泡，我只能咬着毛巾跺着脚，但还是会痛得哇哇叫。”
“我的两个乳头都裂开了，不得不一直抹润肤霜，现在一边仍然很酸疼，但看上去似乎在愈合。”
还有些哺乳期女性的胸口往往感觉被“猛然一击”，而且不仅限于乳房，甚至包括肩膀在内的胸部区域：“我已经母乳喂养8个月了，突然有一天，我的胸口好像被人猛地打了一拳，疼得要死。”
其实，产科学发展至今，已经有一套成熟完整的产后护理操作，帮助缓解女性产后的痛苦。针对不同的疼痛类型和疼痛部位，有各种不同的非药物护理手段，如冰敷、加热垫、乳房护具、医用收腹带等，都能产生一定的镇痛效果[38， 39]。
此外，不同国家也提供了各自的药品清单和剂量说明，供产后哺乳期女性参考使用。例如，英国的国家健康服务系统建议根据不同的疼痛程度，产妇可以服用不同类型的镇痛药物[40]。同样，美国妇产科医师学会也提出了非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚和温和阿片类药物的多模式镇痛方法，尤为推荐非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚的联合使用。而强效阿片类镇痛药只能在前序药物充分使用后无效才考虑使用[41， 42]。
值得注意的是，无论哪个国家，对孕妇或者产后女性使用阿片类药物都严格把控，因为在产后早期阶段服用阿片类药物会引发便秘，加重会阴疼痛；而母亲服用药物后的困倦感也会影响她日常护理、喂养婴儿。此外，阿片类药物往往具有亲脂性，分子量低，呈弱碱性，这些特性都会帮助药物成分渗透入母乳中。
早在2007年，一项来自澳洲的研究就指出，羟考酮在女性产后72小时内就会积聚在母乳中，不过低剂量短期使用无需停止哺乳，但仍需密切观察[43]。同年的另一项研究则调查了另一种阿片类药物可待因[44]，在服用可待因之后，人体内会产生更多的吗啡，若长期服用，新生儿将面临更高的吗啡中毒风险，因此研究团队建议医生尽量避免给产妇开可待因，如果没有其他选择，则建议药物服用时长仅为2到3天。
不过，2011年发表在Clinical Toxicology （《临床毒理学》）期刊上的研究表明，哺乳期母亲短期内使用医生开具的阿片类处方药往往是安全的，很少会危害新生儿的健康[45]。今年3月15日，The BMJ（《英国医学期刊》）发表了一项全球最大规模的“母亲服用阿片类药物对新生儿影响”的调查[46]，加拿大共有865691对母婴参与此项研究，时间跨度近8年。结果发现，母亲产后按照处方服用阿片类药物，不会加大婴儿出生后不久再入院的风险，也不会提升婴儿不良反应事件的比率，也没有导致婴儿死亡。因此，调查人员支持哺乳期母亲谨慎使用短期产后阿片类药物。
BMJ的这篇论文无疑为产后镇痛投上了希望的一票。不过，想要帮助产后女性尽早脱离疼痛的泥沼，科研人员还有许多未尽的工作。让我们衷心祈愿，天下母亲能无痛无忧地走完生育之路。
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本文来自微信公众号：返朴 （ID：fanpu2019），作者：小叶
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