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记一次心脏搭桥:离胜利只差0.5毫米

本文来自微信公众号:北境刀客(ID:beijingdaoke2020),作者:北境刀客,题图来自:视觉中国

偶尔,我们的手术要在晚上开始。

等待一台夜间开始的手术,就像等待一艘深夜启航的船。

既是等待开始,也是等待结束。

如同在黄昏的海岸边,其他出海的航船纷纷靠岸,而你的小船正准备乘着夜色出发。

晚上7点,当大部分平凡的人们已经结束一天的工作,在通勤的地铁上刷着手机,或者在家里的餐桌上琢磨夹菜还是吃肉。

而你,这一天里最重要的工作刚刚准备开始。

此时,我常常提前一些到达手术室。

耀眼的无影灯已经亮了12个小时,前一台手术的血迹和污迹都已被打扫干净。

提前的每一分钟,都是对时间的敬畏。

已经忙碌了一天的人们,继续准备这一台的工作。

推车上,裹着绿色棉被的患者被徐徐送进来,赤条条准备接受人生的第二次新生。

麻醉师和手术室护士分别在患者的两侧扎针。

左一针动脉测压,生命的搏动,折算成监护仪上起伏的红色波伏。

右一针快速输液,必要的时候,液体和血制品可像流水一样灌入人体。

为了让患者放松,这个时候大家一起陪他聊聊天,说说话。

一切就绪,血压心率稳定,主麻醉师到场,开始给药。

放松,睡吧,放下所有的包袱。

睡吧,暂别人世的海浪滔天。

我在梦境的对岸等你。

麻醉完成,进入快节奏模式。

导尿管置入、深静脉穿刺完成、体位固定、全身消毒。

灯光对准手术区域,这方圆几十公分的明亮,驱散了所有的疲惫和焦灼,也麻痹了手眼之外的所有感官。

几点了?不重要。重要的是这片光亮之下你需要完成的所有操作。

手术室的恒温和明亮,模糊了白天与黑夜的界限。

没关系的,都一样。

麻醉老师计时吧,手术开始。

刀,我的刀呢?

最有经验的器械护士,根本不需要和你多说一句话。

刀来了。

预则立,不破则不立,十几公分的切口足矣。

一刀下去,留痕不流血。

钢刀换电刀,油烟缭绕,逐渐抵达深层的骨板。

电锯到手,保险打开,暂停呼吸。

一锯开阴阳,一锯见乾坤。

即便锯过数万人的胸骨,依然是把好锯。

监护仪上波澜不惊,心中暗道麻得真好。

简单止血,手术开始进入轻柔模式。

搭桥,首先要确保原材料的绝对无损。

经历了几十年的技术迭代,最重要的血管材料依然是左侧的乳内动脉。

这是一根颇有个性的血管,距离心脏的距离刚刚好,却又偏偏在使用中施加了难度。

理论上,只要取材得当,且病变还有余地,这根桥几乎可以终生通畅。

但是实操过程中,有太多的技术门槛。

乳内动脉埋在胸廓内层的肌肉中,但有不少粗细不一的分支血管和肋骨间相通。

原理上,只需断掉所有的分支,将其逐渐游离便可。

但实际上,总有一些节段的动脉和骨质紧紧贴合,而动脉本身又极其娇嫩,抓不得,扯不得,捏不得。

左手镊子右手电刀,只能细细体会每个分支的力道,和每个节段的缝隙。

如果说在开胸时依然带着情绪,那么这个时候也必须心无杂念,因为但凡用力失当,动脉就会破损,也就永远失去了这条号称终生通畅的最佳血管。

而且,每个人的手指长度不一样,指尖发力也不同,体会必然是不完全一样的。

这就好比在拥堵的车流中,你和前车距离只有半米,还是上坡,你的脚尖只能轻踩油门,稍一不慎就会追尾,而你是全责。

更何况,天已黑,你只有一次机会,别害怕,继续。

完好取下的乳内动脉,有一个基本要求,那就是从末端剪断的一瞬间,鲜血如水枪一样喷射而出。

鲜血即命,生如夏花。

一条喷血的乳内动脉,是这台手术的第一个巅峰时刻。

传统上,无论搭几根桥,将左乳内动脉吻合至冠状动脉的前降支,始终是国际通用的金标准。

因为前降支的血流,可以维持左心室大部分的心肌活力。

所以,业内一直有个争议不大的论断:如果搭桥手术后出了问题,那往往是前降支出了问题。

左乳内动脉搭桥到前降支,金标准中的金标准。

完好地取下这条动脉,做好它与前降支的吻合,是这台手术成功的最关键一步。

而手术中的流量测定,则是检验这根桥血管的标尺。

机器显示流量高、阻力低,大概率意味着成功。

而任何一个数值异常,都会让外科医生颇为纠结。

每个人的冠状动脉粗细不一,每个人的乳内动脉也粗细不一。

强壮而大体重的男性患者,与慢病缠身的老年女性,血管肯定不能一概而论。

女性的动脉往往更加细嫩,也给了外科医生更少的容错空间。

因此国际上普遍得出结论:女性患者搭桥,风险更高。

乳内动脉更易破损,前降支也往往更细。

我的同事,他今天要做的就是一个女性患者的搭桥,患者年仅50岁,曾有心梗,冠脉三支血管病变,前降支完全闭塞,手术已是非做不可。

同时也是一台夜间开始的手术。

同事相助,一来一往,彼此扶持。

但那天,我恰好是这栋大楼的二线,原则上要时刻盯着值班急诊情况。

“不能给你当助手了,祝你好运。”

“没关系,有问题我叫你。”

同事的手艺我清楚,稳当,不唐突,心中有数。

只要不把我叫过去,说明一切都在掌控之中。

但在零点之时,我还是突然接到了手术室的呼叫。

“让你来手术室看看。”

“出什么问题了?”

“台上说是前降支流量不好。”

前降支,果然是前降支。

我大致一算,手术已经进行了三个多小时,前面的步骤应该比较顺利,应该是最后测流量的时候出了问题。

这个时间,除了我可以第一时间过去帮忙,更高级别的专家赶过来都需要时间。

事不宜迟。

到了手术室,同事正在电话里向上级汇报情况:吻合正常完成,静脉桥流量满意,但是前降支的桥血管流量不高,阻力也不高。

收缩压已经升至100,但是流量依旧仅有个位数。

上级获悉,已经准备出发。

以往类似的情况下,往往是流量低、阻力高,意味着缝合的某一针出了问题,导致整条血管根本不通。

但是阻力也低,说明至少血管是通的,难道是前降支本身太细了导致的?

“你探查的前降支很细吗?”

“非常细。”

“有多细?”

“1.0毫米的探条都只能勉强通过。”

靶血管太细,流量自然不会太高,理论上说得通。

但是这么低的流量,对手术后的冠脉血流依然是个潜在的危险。

而且到了那个时候,一旦出问题,必然是个影响整体循环的大问题。

一刹那间,随之而来的各种可能并发症像剪辑一样飞速闪过:

围术期心梗、反复室颤、主动脉球囊反搏、气管切开、床旁血滤……

只会越来越难。

痛,太痛了。

虽然我相信同事的吻合技术是过关的,但依然觉得他可能遇到了我曾经遇到的问题。

“把心脏灌停,拆了再缝一遍。”

此时体外循环基本已经停止,再次灌停心脏,就意味着体外循环要再来一遍,手术时间不得不延长。

心脏再次停跳不难,难的是如果不知道问题出在哪里,再缝一遍也是这样。

而且局部的血管组织已经酥脆不堪,再缝一遍如果多处出血,就很难收场了。

还有更可怕的结局,我们很默契地暂时不说。

“你觉得是什么问题?”同事问我,

“你的桥是通的,但可能乳内动脉这一端被缝窄了。”

类似问题,我亲身经历过两次,乳内动脉和前降支都过于细小,常规的缝合手法会对血管本身产生荷包效应,局部被附近的缝线收紧了。

虽然缝线如秀发一样纤细,钢针像睫毛一样精致,依然无法避免。

而且都是娇嫩的细血管,每次都是这样的流量波形,不是你搭的桥不通,是乳内动脉的血流被限制了。

对,相信我,几乎肯定就是这个原因。

“把心脏灌停,再缝一遍。”

“那……你来缝吧?”

来手术室帮忙,往往意味着需要接替主刀位置,换我来缝,原先的主刀当助手。

我有一定的把握,我来缝,简单,但同事在以后还会继续遇到类似的问题。

“不,还是你来缝。”

这不是推卸责任,如果再缝一遍还是不行,一样证明我的结论还是错的。

但他也必须亲自体会这一次的变化,不然如何突破技术瓶颈?

上级此时来电:灌停,再缝一遍。

同事眼中的犹豫一闪而过,但马上着手重新准备灌注停跳液。

我去刷手,给他当助手。

现场有三位麻醉师,三位体外循环灌注师,两位手术室护士,还有两个助手。

十双眼睛盯着你,你行不行?你到底行不行?你不行就赶紧换人!

十年寒窗无人问,没有任何一本医学书告诉过你,这种血管该怎么缝。

但今天夜里,你必须跨过这一关。跨不过这一关,你再做一千台手术也学不到。

你记住,心脏外科医生,无论面临什么样的怀疑和压力,状态一定不能乱。

这不仅是技术,也是心性。

在血汗和暗夜中磨练的心性。

我们都是这样成长的,我们必须这样成长,我相信你行。

你一定行。

零点三十分,再次全身降温,再次阻断循环,心脏第二次停跳。

原先的缝合区域已经在周围的脂肪产生了血肿,切断缝线后,乳内动脉和前降支逐渐脱离。

的确,前降支太细了,我试了一下,1.0毫米的探条勉强伸进去。

但这位女患者没有粗大的并行对角支,前降支必然还是她的左心室主要血供。

乳内动脉喷血满意,全程没有血肿,没有损伤,没有夹层,除了细,没有瑕疵。

修剪一下,开始第二次缝合。

第一针。

“等等,你上一次也是这么缝的?”

“是的,不行吗?”

“不行,再少一点。”

同事的进针边距接近一毫米,对于一般人来说没问题,但对于这种血管来说,吃针太多了。

“退出来,边距0.5毫米,再来。”

同事稍作停顿,随即退针,按照0.5毫米的边距,极其谨慎地重新缝了第一针。

这不是我的主观推断。

在上世纪80年代,美国的乔治·格林医生就开始探索,如何在1毫米口径的冠状动脉上搭桥。

这种手法并不是什么创新和突破,国际上对此也并没有褒贬,甚至乔治·格林直至暮年也并没有多大的名气,但我的确在文献里读到过他的故事,甚至还和他有过几次邮件往来。

前降支细,乳内动脉也细,0.5毫米,一针定乾坤。

夜太深,心要沉。

乳内动脉太娇嫩,0.5毫米的进针,稍一不慎就会局部撕裂,全盘皆输。

第二针,还是0.5毫米,

两针距离不可太近,太近会互相撕裂;也不可太远,太远了缝完会漏血,一旦补针,结局难测。

轻,太轻了。

代号为8735的7-0滑线,每一针的穿刺,都轻到感受不到阻力和分量,仿佛在缝皇帝的新衣。

同事的技术很稳,没有撕裂,针脚很匀,缝完、排气、打结,一共15针。

“测流量。”

这一次,我们没有在屏幕上看到上次的低流量波形。

相反,在流量探头接触到乳内动脉的一瞬间,一声刺耳的鸣叫响彻整个手术室。

那是鲜血洪流的嘶吼。

流量瞬间超过20ml/min,而且几乎没有阻力。

不用怀疑,前降支通了。

来自左侧锁骨下动脉的血流,经过了全程无损的乳内动脉,穿过每针0.5毫米边距的吻合口,冲入前降支并直达心尖。

我们赢了。

你赢了。

开始复温,让她暖起来吧。

这一次的停跳仅持续了十几分钟,再次开放循环,心脏自动复跳。

接下来的过程里,循环很稳定。

手术在夜里将近2点结束。

夜很深,患者深睡如初,梦之海波澜不惊,人世间曾巨浪滔天。

我们在梦境的对岸等你。

那天之后,我曾反复回忆当初究竟是不是那0.5毫米的差池。

或许仅仅是血管痉挛的原因,即使不做第二次缝合,随着心脏的继续跳动,血管充盈,依然会取得满意的流量。

又或者第二次缝合其实边距稍大也无妨,问题可能出在前一次的某一针上。

手术台上是容不得反复试错的,仅仅一次返工都承受了巨大的压力。

但正因为前降支的问题容不得任何侥幸,所以哪怕多花了十几分钟,换他一个拨云见日,值了。

搭桥手术,我们没有机器人辅助,没有自动吻合器。

自己开胸,自己取材,自己缝合,一步顺利并不代表步步皆顺,但一步不顺,则步步艰难。

人体冠脉千变万化,手术操作同样需要顺势而变。

而且很多时候,对于手下这位深睡的患者而言,只有一次机会。

不敬鬼神不敬达摩,我相信同事的技术,也相信我们距离胜利可能就是差那0.5毫米。

针和线的极限拉扯,这是外科冷兵器时代最后的巅峰。

等待一台夜间的手术,就像等待一艘深夜启航的船。

既是等待开始,也是等待结束。

在暗夜中启航,有刀和针的冷光,也有鲜血的暖流。

人世间海浪滔天,人世间沧海月明,在梦的对岸,我等你醒来。

本文来自微信公众号:北境刀客(ID:beijingdaoke2020),作者:北境刀客

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