不敢看病？43.5万全科医生的尴尬如何破
本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：赵天宇，编辑：王小，题图来自：视觉中国
早上8点，全科医生张小龙套上了白色的120工作服。2023年3月28日这一天，他承担急救的任务，要值一个24小时的班，次日8点下班。期间，一旦接到北京市急救平台的短信，他和护士、司机就得即刻跳上停在门口的120急救车，发动车驶离这个小院，在2分钟内完成。
张小龙供职于北京市密云区东邵渠镇社区卫生服务中心。这是六环外东北方向的一座三层小楼，距市中心约有90公里。
像张小龙一样的全科医生，已遍布全国。按人数看，每十名医生中，就有一名是全科医生。国家卫健委的数据显示：截至2021年底，中国医师总数达到428.7万人，全科医生为43.5万人。
尽管人数不少，但全科很难出“大家”——知名专家往往来自知名大医院的肝胆、运动医学、眼科等明星科室。
然而，在基层乡镇居民的眼中，一位水平不错的全科医生，更有可能成为区域性的“名医”。他们不知道北京协和医院哪位专科医生的姓名，但可以一脚迈进卫生院就熟门熟路地开口问“张大夫来了吗？我找他看病”。
全科医生要应对的，是人数最多、更多样的基层医疗需求。北京市密云区卫生健康委副主任郑春告诉财经大健康，基层全科医生诊疗能力的提升很有必要，让患者能在家门口解决常见病，免于舟车劳顿，在减轻居民医疗费用负担的同时，也可以提高医疗资源的使用效率。
敢不敢看病？
全科医生的一天，从居民问诊开始。
然而，虽然都叫“医生”，看病是天职，“社区卫生服务中心，根本是被当成药店在用。”一位全科医生直言。
于是，基层全科医生“不会看病、不敢看病”，日常接诊的患者多是老年人，大多患有高血压等慢性病，每隔一段时间开一次药。在北京，家门口的社区卫生服务中心的医保报销比例高于二三级医院，成为不少患者开药的首选。
稍微复杂一点的病，社区卫生服务中心里的全科医生就没能力看了。工作十几年，张小龙感触颇深。
与二三级综合医院相比，社区卫生服务中心的检查手段较少，全科医生水平有限。
当患者甲状腺有问题，或者因为头晕、心悸等症状来找他，抑或有腹痛等突发疾病时，张小龙常常犯难，有时不得不往上级医院密云区医院转诊。
“区医院接到患者时，常常会抱怨根本没必要转诊，他们认为社区卫生服务中心可以应付得了。”张小龙说，不仅如此，当社区卫生服务中心接手区医院转下来的患者时，也常常感到“接不住”。
患者在区医院治疗后，转到居住地附近的社区中心做慢病管理，过程中若出现其他症状，基层全科医生很难判断是原有疾病加重了，还是发生了新病。以至于不少基层全科医生不敢接患者，稍微复杂点的疾病就建议患者去区医院。有时周边居民务农手上割伤，有的医生见了都不敢做缝合，直接往上级医院转。
为提升全科医生的诊疗能力，从2021年起，北京密云区启动了“全科医师综合服务能力提升项目”，每期培训时间约半年，19家基层社区卫生服务中心推荐20名全科医生。已完成了两期培训，正在进行第三期。
北京市密云区医院全科医学科主任杨继敏负责上述项目的培训，她希望通过培训，能让基层全科医生的诊疗能力，达到区医院全科医生的水平。
杨继敏观察过学员参加培训前后的变化。以前患者来了，全科医生就问，“你要开点什么药？”患者说，“高血压药。”于是开药完事。完成培训回去之后，全科医生还会继续问患者，“高血压几年了，控制得怎么样，平常饮食注意吗？”然后，会叮嘱患者，以后应如何控制，如何监测。
不少学员回到工作岗位，跟杨继敏的反馈是，“看病变慢了，不再只是个开药的大夫”，她挺欣慰，觉得这些学员开始有了专业医生的底气。
密云区鼓楼社区卫生服务中心全科医生谢红艳参加过培训，也有多年从业经历，她的观察是，越下沉到村镇，对全科医生就越有需求，自身的定位也清晰。
在基层的社区卫生服务中心，科室的划分并不像三甲医院消化内科、胸外科、眼科、骨科等那样细致，而是全科医生一手抓，内外妇儿等领域都得涉及。
2022年底，北京市新冠疫情感染高峰期，各区紧急公布了社区家庭医生（全科医生）的联系方式，这是不少人第一次主动联系这些全科医生询问发烧、咳嗽等症状应如何处理。经过这次疫情，谢红艳感受到外部评价的变化，紧急时刻能够快速上手进行患者接诊治疗的，恰恰就是这批一线全科医生。
十八般武艺，都得会点
全科医生一旦开始接急诊，他们根本预料不到今天会遇到怎样的患者。
一位全科医生接到过一次急诊，患者起初报给120的事由是“外伤”。半路上医生给患者打电话，“为什么有外伤”，患者回答说，“有脑血管方面的疾病”。等医生到患者家，一摸头滚烫，原来是发烧，烧迷糊了。
无论是上面哪种疾病，全科医生都得能处理，他们会的技能越多越好。
密云区的山区较多，一旦患者有急病打120求救，如果车统一从密云区医院出发，开到最远的辖区，单程就要花几小时，急症患者等不得，为此，北京市近年来谋划，将120站点下沉到社区，像撒芝麻一样，提高救治病人的效率。
于是，很多社区卫生服务中心配备了120急救车，基层全科医生也得学会急诊病人的院前急救。作为全科医师综合服务能力提升项目学员，张小龙和他的多数同学回到原单位后就承担起了120的工作。
张小龙在密云区医院的急诊科跟着学了一个月，学习接患者流程，如何与急诊患者沟通，如何与送达医院沟通，事无巨细。
2022年末新冠疫情期间，张小龙的急救任务到了紧急关头，每天电话不停。他所在的东邵渠镇，辖区内有14个村，路途遥远不乏山区，整天在外面奔波，最多一天出了5趟120。
北京密云区鼓楼社区卫生服务中心值班120的全科医生，则有过一天出车十余次的经历，有时候这趟任务的患者还剩一两百米送抵区医院，全科医生就已经接到了下一趟任务，连轴转，真到了“三过家门而不入”的程度。
全科医生的工作内容，还经常带有一些地域特征。北方山区，全科医生会接到居民一氧化碳中毒的求助，因为冬季取暖要烧炭。部分地区随着“煤改气”的改造，一氧化碳中毒的接诊有变少的趋势。城区里的全科医生，很多人只在教科书里读到过一氧化碳中毒的描述，“口唇呈樱桃红色”，但樱桃红究竟是个什么红，大家从来没有真正见过。
一位来自深圳市的全科医生告诉财经大健康，中暑的求助、游泳溺水相关的求助，在南方多见一些，在北方没那么多。
守着山区旅游区的社区卫生中心全科医生最大的困扰，是景区内摔伤、扭伤的求助，因为景区山里救护车开上不去，全科医生得拿着急救箱爬山救人，对体力有要求。
一到秋收时节，砸伤、摔伤的求助就开始多起来。一位全科医生说起接诊过的一个案例，哭笑不得：原本患者只是不慎手上割了一道口子，并不严重，结果伤口上撒了满满一把土，因为他觉得能帮助止血。社区的全科医生一看头都大了，在伤口上冲完了整整两袋盐水，才终于能看清伤口大小。
附近农田较多的卫生院，还常面对一种意外——误服农药。农药兑好装进了饮料瓶，就有喝错的风险，而且一旦发生就需要立即洗胃、急救，延误不得。农药中毒者一旦发现，第一时间在当地社区卫生服务中心洗胃，处置完再送往区医院，至少保住了生命。
全科医生除了要学会当地常见意外的急救、处理方法，还得给居民做科普宣教。张小龙意识到，如果出去讲得太复杂，很多人是听不懂的，效果并不好。所以后来他就改成每次只讲一个易懂、直白的话题，比如农药如何存放不容易发生误服，血压计如何使用，越具体越好。
总之，视各地需求，乡镇卫生所的基层全科医生学的东西五花八门。再往上一个层级，区医院的全科医生，要看门诊、管病房、完成教学任务。
能否复制？有其特殊性
杨继敏起初是心内科医生，后来密云区医院组建全科医学科，因之前对教学兴趣浓厚，全科医学科又是以教学为主的科室，她决定过来。
在杨继敏的全科病房有50张病床，可以接收心衰、高血压的患者，合并肺部感染的患者，以及一些心律失常但不需要做消融治疗的患者。冠心病，经过治疗病情相对稳定，又需要进行进一步调整的患者，也能接收，这属于她擅长的、有经验的部分。她会指导前来坐诊、管理病房的基层全科医生一些心内基础知识，以及心内相关的急诊急救知识。
对于全科病房的患者定位，杨继敏说，病情稳定期的可以接收，病情不稳但暂时不需要做进一步更高精尖治疗的话，也可接收，全科病房与其他科室，在定位上是有差异的。
作为“全科医师综合服务能力提升项目”的“班主任”，杨继敏带教三期班的22名学员，再加上乡村医生班25名学员、3名本科生规培学员，每天早上醒来，先想到有50份作业等着她们团队的医生批改。有时是心电图，有时是化验单，她要看学员们有没有解读正确，思路对不对。每周有线上病例讨论，隔周一次常见疾病理论培训，都是她们的常规教学任务。
全科医师综合服务能力提升项目运转的关键，在于密云区政府牵头，区卫生健康委拨专项资金作为经费支持。这笔款有300万元，一共用作6期项目的经费。
听闻全科医生的培训项目需要人帮忙，很多医生乐于参与。北京大学第一医院中心院区提供了学术上的支持。有一次例行的线上脑梗死病例讨论，恰逢医生们忙不开，实在找不到对口的人，北京大学第一医院中心院区全科医学科副主任董爱梅听闻此事，马上帮忙联系了神经内科专家参与点评。
密云区的全科医生体系，有三个层级，从下往上是基层社区卫生服务中心、区医院、北京大学第一医院。北京大学第一医院是三甲医院，那里的全科主治医生，会定期派往密云区医院的全科医学科病房做支持。
参与的老师、学员都投入很大精力备课教学和学习，其实有一个前提，就是这些参与培训的人，几乎不会因水平提高了就辞职离开本地。这里面有地域的特性。
密云区的基层全科医生，在各自的岗位上相对稳定，不少医生原本就是密云本地人。一位密云区鼓楼社区的全科医生，在参与项目培训后，水平有了提高，目前在密云区医院的全科医学科协助管理病房。这位全科医生考虑得很实际，她原本在北京市的其他地方工作，后来结婚生子，就回到密云区，父母在本地，平常能帮忙照看孩子，夫妻二人日常工作省心多了，“守家在地的，而且有机会学习提高诊疗水平，我们其实不会考虑离开这里”。
在个人收入层面，对于基层全科医生，密云区有山区补贴，每人每月1800元至4900元不等补贴，视全科医生所在的卫生服务中心离市区距离而定。
郑春告诉《财经·大健康》，下一步，希望这些社区卫生服务中心能够恢复病床，一些患有慢病需要住院的患者，在当地就能满足需求进行收治；一些不太复杂的手术，比如清创缝合、阑尾炎等，希望社区卫生服务中心也有能力去完成。
杨继敏的期待是，全科医学科可以成为一个国家级的重点专科。目前心内科、呼吸消化、检验放射等，都有“重点专科”，但全科医学科至今还没有。
本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：赵天宇，编辑：王小
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