吞并、剥离，医联重组企鹅杏仁，互联网医疗难破以药养医？
编者按：本文来自微信公众号“财健道”（ID:ArtofWealthandHealth），作者：海若镜，编辑：杨中旭，36氪经授权发布。
近日，互联网医疗创业精英王仕锐手下的两家公司医联、企鹅杏仁，可谓小风波不断：先是被媒体报道企鹅医生北京旗舰店关闭；又有医联员工举旗讨薪，再到被自媒体披露有压货窜货之嫌。另《财经》从多个消息源获悉，此前医联正筹划与企鹅杏仁合并赴港股上市。
从企鹅医生、杏仁医生合并而成企鹅杏仁，到创业6年多的医联，3家公司的业务覆盖了在线问诊、线上售药，服务基层的全科诊所、社区健康服务中心，消费医疗类的口腔/眼科诊所，服务医生多点执业的日间手术中心，及医疗SaaS系统等。其每一步布局，都紧跟着医疗政策的步点。
作为明星创业项目，它们曾吸引着资本市场的聚焦，也被资本的风口引领，可谓是这些年互联网医疗创业的缩影。大浪淘沙的互联网医疗赛道，已熬没了很多公司，存活下来的或有巨头加持，或已自成独角兽。
风口去了又来，对外宣称的模式创新、医生数量、流水体量等，在短时间内会是引人注目的片段。但互联网医疗公司提高医疗服务可及性、医疗效率的同时，持续盈利的能力，未来终会成为衡量企业价值的金标准。
据接近企鹅杏仁的人士透露，此次医联、企鹅杏仁的合并，并非停留表面，而是会进行业务重组，打通线上、线下慢病管理的版图。而这幅大愿景能否实现，从公司既往的发展历程中或可窥见端倪。
01 寻路：多点执业与卖药为生
2013年，王仕锐从四川大学华西口腔医学院博士毕业，入职第一年在医院的月薪是1280元，扣掉1200元房租所剩无几。
其时，移动医疗正如火如荼。做了没多久临床医生，王仕锐选择去哈佛大学做博士后，临行前那个夏天他想试试：靠一份PPT，自己能不能在国内融到资。“如果这个暑假融到钱，那我就不回去了。”
在美国，他接触到Doximity、Figure1等医生社交平台，也就是医联最初模仿、对标的公司。踩中了医疗、社交两个当时最热的互联网风口，医联在创立一年间就拿到了3轮投资，包括红杉、腾讯、云锋等头部机构。
从时间节点来看，医联并不具备先发优势，那时医生社区丁香园已做了14年、积累了百万医疗行业会员。为快速聚拢种子用户，王仕锐选择线下地推，搭建了百人规模的地推团队，通过“陌拜”等多种方式敲开医生的门、拉他们上平台。
那是平台疯狂抢医生的年份，每家互联网平台都想贴近医疗的核心资源，全国不到300万的执业医师不够用了。同时，以微信为代表的社交类产品正当红，投资人急于投出中国的Instagram、或垂直行业的微信，医联选择通过强社交、沉淀医生关系链，正是卡准了这个点位，2015年7月拿到了4000万美元的B轮融资。
根据医联公布的数据，2016年平台实名认证的医生用户达到40万，紧随其后的便是如何进行商业化。平台想要赚钱，在平台上进行病例分享、学术交流的医生，也想“有尊严地赚钱”。所以，医联起初主要的收入来源，便是帮助平台上的医生对接出诊服务、进行多点执业。
彼时，政策的东风也让医生“飞刀走穴”不再是禁忌，2015年国家卫计委（现卫健委）、发改委、人社部等5部门印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》具体部署医师多点执业，按规定医生只需备案、无需经过第一注册单位上级同意。
想通过帮助医生多点执业、分一杯羹的创业公司，不只是医联。2014年中国的医生集团只有2个，到2018年新成立的医生集团就有852家（《2019中国医生集团蓝皮书》数据）。但无论是自由执业的医生，还是体制内外出多点执业的医生，都需要手术、诊疗的场所和设备。
医联试图找连锁诊所合作，也未能成功，按王仕锐的话是“被逼的没办法”，所以走了自建诊所的路。但运营线下诊所、手术中心等重资产，对资本、人力、时间周期等都有更高的要求，仅靠一家初创公司实难快速突破。
2016年，腾讯、医联、红衫等联合推出了企鹅医生，王仕锐出任CEO，开始铺设全科诊所，设想在自建诊所里，将SaaS系统、医生连接、医保支付等跑通后，再迁移到外部诊所。如此一来，王仕锐和医联撬动了更大的棋局，兼备线上医生资源、线下诊所，从逻辑上，有可能构成完整的商业闭环。
而医联的主营转向了慢病管理，开启线上问诊、开方，现金流和盈利的落脚点主要在“药”，且专攻慢特病药品。王仕锐陆续收购了有GSP资质的医药商业公司、数家连锁药房；与国际知名药企合作，首个突破是成为吉利德的战略合作伙伴，而后又引入拜耳、正大天晴等；并挖来默沙东前副总裁、华东分公司总经理李悦担任医联副总裁。
在美国，慢病管理平台Livongo的模式已得到验证，主要由商业保险公司、企业雇主买单；但在中国，难以找到付费方，成为慢病管理企业发展的最大掣肘。“药中取利”，成为惯常的操作方法。
2017年底，王仕锐披露医联的年营收为“六七亿元”；据一位接近医联的人士透露“2020年医联年收入体量约在十亿量级，毛利率低于10%。”营收中，药品、医疗服务的比重约为9：1，药品以处方药为主。其中，几个大病种的收入都超过1亿元，主要是乙肝、丙肝、艾滋、房颤。
2018年4月国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，允许企业依托实体医疗机构发展互联网医院。2019年，医联与银川市第二人民医院形成战略合作、建立依托实体医院的互联网医院，还并购了成都高新海尔森医院，2020年初趁着政策东风，医联接通了成都海尔森的医保个账支付。
近一段时期，互联网医疗同是天涯“卖药人”的梗，屡屡刷屏；集采之下，愈来愈多的原研药企把院外市场当成主阵地。但在5年前，集中粮草去卖药，确实有一定前瞻性。红杉投资人翟佳评价王仕锐“市场敏锐度强”，企鹅杏仁的一位合作伙伴也评价王仕锐 “至少能比市场早半年提前布局”。不过这两人也都提及过他的不足：运营、管理能力欠缺。
患者愿意到医联平台上开药，关键是因为医生。医联维护医生的方式，与药企也颇为相似，通过医生经纪人和经济激励。2016年，医联大约有400多个医生经纪人，负责拉新医生、服务医生等，当年全公司大约600多人；2020年医生经纪人队伍大约有800多人，此时全司一共约2000人。
医生经纪人主要来自哪里？王仕锐曾坦言：医药代表居多。
史峰药学专业毕业后，留在江苏、加入医联成为一名医生经纪人，他曾在外资药企实习，但所在的产品进了带量采购，所以没能留用。他所在的团队，多是从外企带着医生资源加入医联的。
根据小史讲述，医生加入医联平台后，可以将线下的病人带到线上，医生绑定患者的数量多，医联会给与一些奖励。患者找医生问诊，医生可以设置问诊费，这部分收入全部归医生所有；医联也推出过问诊服务包，医生可以分走80%-90%的服务费。不过，收益的主要来源还是线上开药，分成比例因药而异。
另一位山东地区的医生经纪人表示，经纪人的工资主要是底薪+提成。他平均每月能拉二三十位医生注册，医生注册后，经纪人要持续拜访。在系统后台，经纪人可以看到医生的开药情况，医生在线开药后，经纪人方能算提成。
除了医联的医药经纪人外，一些合作药企的医药代表也会将医生引导至医联平台，完成复诊开方、配送药品的闭环。
在服务C端的医药电商中，医联的处方药占比很高，这一点颇具优势，但从覆盖群体来看，目前医联4个大病种覆盖的患者数在几万到几十万之间，皆不到百万量级。从流量上，难以与京东健康、阿里健康、平安好医生相比。
另外，作为中间环节，能否通过自身销售体量，从上游药企获得独家品种、优势价格，也格外重要。上述接近医联的人士表示：医联的发展历史决定了其在药品品种上的集中度很高，根据后台测算，90%的销售额集中于不到100个药品。意味着，上游知名药企在交易中更有话语权，这也是医联毛利率较低的原因之一。
因此，医联需要快速地扩大规模，将更多病种做强，且勾画出慢病管理的闭环版图。2020年，医联再获3亿美元融资，接近甚至超过很多公司IPO时的募资总额。在盈利模式完全跑通前，一级市场的估值游戏似乎难以为继，登陆二级市场势在必行。
但公司上市并非易事，如何构筑起股市认可的壁垒，成为医联需要面对的问题。同时，由王仕锐担任CEO的另一家公司——企鹅杏仁，也有相似资本诉求。两家业务板块颇为不同，但两家公司、同一个老板，王仕锐为合并发挥了巨大的推动作用。
2016年，王仕锐在腾讯“互联网+”峰会上发言 图/医联官网
02 杏仁、企鹅抱团取薪，资本为第一次合并买单
杏仁医生，本是与王仕锐平行的一条故事线，早期医联试图发力医生多点执业时，杏仁一度是其有力的竞争对手。
2012年，澳洲海归医生马丁、腾讯元老级员工徐琳在深圳华侨城，聊出了医患管理工具“看处方”，也就是杏仁医生的前身。徐琳在互联网行业工作了十多年，是QQ秀、QQ农场等明星产品的创始员工，与腾讯渊源颇深。
通过大力地推、补贴，杏仁医生聚集了医生用户，但也面临着工具产品变现难的通病。当时互联网医疗头部企业，集体意识到单通过线上，难以触达医疗核心，所以纷纷走向线下。微医、好大夫与实体医院合作，丁香园、春雨等尝试开线下诊所，其中杏仁医生、企鹅医生在线下重资产道路上走得格外坚定。
杏仁医生2016年开始筹建医生多点执业诊所、日间手术中心，有2个关键理念：合伙人、共享。当年在沈阳开张的杏仁门诊，尝试让多点执业的医生拎包入住；而后在深圳、广州、成都开业的合伙人手术中心，倡导由医生出一部分资金，用于手术设备购买或房租等。
在公立医院为主阵地的环境下，民营医疗生意并不好做。从杏仁披露的数据来看：2018年1月，深圳杏仁手术中心完成168台手术，收入108万，平均每天约6-7台手术。从创立至2018年8月，杏仁医生体系内诊所，线下共诊疗10745位患者，开展手术3300多台。
根据医学界智库的统计，2019年国内月均手术量大于3800台的公立医院，超过100家。也就是说：这些公立医院单月做的手术，就超过了杏仁医生运营2年的手术总量。
医疗是个慢生意，但资本却等不了那么久。当时与杏仁医生有类似困境的，还有腾讯的“嫡系”企鹅医生。
创立之初，王仕锐为企鹅医生规划的三部曲：诊所自建、诊所联盟、诊所共享，与杏仁医生的路径颇为相似，他们都曾把共享办公“独角兽”公司Wework作为对标模式。
背靠腾讯，企鹅医生快速在深圳、成都、北京开出3家800-1000㎡的旗舰全科诊所，单店投资数千万。习惯了高举高打的王仕锐，规划拿出10个亿，用2年时间砸出300家诊所，以及囊括3000家诊所的联盟。
但事实证明，诊所的连锁化、规模化绝非易事，横亘在眼前的除了选址、店租、设备等硬件，核心短板依然是医生，兼具医疗能力、管理能力的医生很稀缺，愿意走出公立医院的更是屈指可数。截至2018年中，企鹅医生只开了23家诊所，显然没有实现一年半前的小目标。
2017、2018年，正是互联网医疗资本寒冬，投资人普遍变得谨慎，看BP就出资的热潮不存在了。唯有规模化、有壁垒的头部公司，才能拿到大额融资；且投后管理更为精细，看公司的年报、季报，甚至单店的财务月报成为常态。
在那个当口，仅靠自己，杏仁医生、企鹅医生都难以快速融资。两家公司重线下的路径，以及与腾讯、红杉密切相关的基因，使得合并成为可能。
“算不上谁收购谁，算两家合并。杏仁的体量比企鹅大，但当时杏仁医生的现金流已经吃紧，所以相当于投资方拉着企鹅主导了合并。”接近企鹅杏仁的人士透露，“所以是叫企鹅杏仁，不是杏仁企鹅。”
2018年8月，企鹅杏仁诞生，拥有线下诊所33家，医生资源43万人。腾讯是控股股东，王仕锐出任CEO，马丁任总裁，徐琳担任COO，具体事务管理主要由马丁、徐琳负责。
在资本运作上，这次合并无疑是成功的。合并前，两家公司数年累计融资2.5亿人民币；2019年初，企鹅杏仁就宣布拿到了碧桂园、腾讯、基汇资本、红杉等机构投资的2.5亿美元。碧桂园作为领投方之一，出资7000万美元，看中的是医疗能为社区、商圈提升附加值的能力，而腾讯、红杉等巨头的持续加码，更是一颗“定心丸”。
这一轮融资成功除了两家公司合并后的体量已是首屈一指，更重要的是微信九宫格医疗健康板块的加持，两家公司合并之后，线上医生问诊/随访/开药、线下诊所的故事版图趋于完善。更逢2018年10月，腾讯开放了微信九宫格的医疗问诊，微信的流量效应不必多言，加上腾讯的重点推广，以深圳为试点，九宫格问诊刚放开30分钟，就承接了2000多单。
除了流量，微信支付也是强有力的助攻，“腾讯早晚会接通国家医保电子凭证的端口”，于是微信支付从医保支付端又为融资故事写下亮眼注脚。但事实证明，融资结束后没多久，微信九宫格“医疗健康”的流量和业务并没有激动人心的突破，严肃的诊疗行为在微信端的推进并不顺畅。
然而资本运作之外，从业务协同来看，企鹅、杏仁的合并是成功的么？上述接近企鹅杏仁的人士表示：“内部认为是失败的”，两个公司不在一个城市，没有办法合并，全科诊所、手术中心经营的商业逻辑也不一样。
1+1合并的故事，要在医联、企鹅杏仁间再来一次，这一次不只是表面上的合并，而是在业务上进行了大量调整和布局。企鹅杏仁原本的重要业务——大面积亏损的全科诊所在疫情后关停，有较好现金流的业务——社区健康服务中心（简称：社康）、专科诊所（口腔、眼科）则继续保留并注入更多的资源。
位于北京远洋光华大厦18楼的企鹅杏仁北京办公室，和上海虹桥机场附近的企鹅杏仁上海办公室，企鹅杏仁已裁撤了不少员工。另一边，医联正在疯狂招人，2020年从阿里系挖到多位P9、P10级别的高管，其中包括前飞猪副总裁周正作为新任COO。不过，合并重组之路涉及多方利益，并非一帆风顺。
03 合并之减法：剥离亏损的全科诊所
2月23日，企鹅杏仁官网上的全科诊所仅剩下12家，北京的企鹅医生诊所春节前全部关闭，深圳、成都皆有多家全科诊所闭店。判断诊所是否关停的标准，是单店现金流正向持平；判断日间手术中心是否关停，则是打包评估，即10个手术中心合算、大盘现金流正向持平即保留。
通览企鹅杏仁的线下业务有：全科诊所旗舰店，配备6-16间诊室及DR室、化验室；卫星店，300-400㎡，配备6间诊室；专科中心，包括正夫口腔、眼科、中医；日间手术中心，主要在深圳的多家民营社康。
2020年下半年，王仕锐接受媒体采访时，便将企鹅杏仁、医联作为一个整体去表述，强调建设大的疾病管理体系、医院体系。近年，他们一直尝试摸索医疗服务的“城市模型”，实践证明：在商业化道路上，高端连锁全科诊所希望渺茫。
最初设计之时，企鹅医生全科诊所的目标客群是16-35岁的青年，王仕锐定义之为“商圈用户”，为他们提供高质量的全科服务，这一定位影响着旗舰诊所的商务区选址导向。
看起来“小而美”的业务形态，存在很多难以克服的困难。首先，受空间距离所限，诊所服务的辐射范围有限，小诊所仅能覆盖周围约2-3公里的居民。客流有限、全科诊疗客单价不高，却还要承担城市商圈高昂的租金。
而且好的医生难以复制，诊所不像便利店，将SOP（标准作业程序）复制过去，保证执行即可，医生的医疗能力、管理能力直接决定着诊所成败。尽管企鹅杏仁给医生开出的薪酬已比较可观，但终究存在明确的天花板，相比公立医院的晋升体系，职业空间有限。
公立医院的医生不愿下沉，同时扎根在居民区、写字楼的夫妻店诊所，却又是全科诊所的竞争对手。这类夫妻店诊所人力/租金成本低，医生自己就是老板，不在意工作时长，因此极具生命力。
连锁全科诊所难以规模化盈利，并非是企鹅杏仁一家需面临的窘境。2020年8月，行业内比较领先的诊所品牌卓正医疗，变更了公司的一般经营范围，在一列医疗投资、医疗咨询、健康养生名目上，新增了“教育咨询服务”。做医疗的企业涉足早教培训，正是为了解决医疗刚需、但低频的盈利难题。
除了上述种种，医保支付难以全面接通，也是高端全科诊所面临的问题。
在此次业务剥离中，因是大盘打包测算盈利情况，日间手术中心并未被关店。日间手术意味着患者24小时内即要离开，所以通常适用于诊断明确、临床路径清晰、风险可控的中小型择期手术。目前企鹅杏仁手术中心主要集中在医美、男科，以及骨科小手术等。
根据马丁公开表述计算，自2018年8月合并至2019年12月，企鹅杏仁手术中心手术量约8700台；2020年，业务量有了较大提高。手术中心收费状况与手术类型、入驻医生的议价能力等息息相关，其中医美类手术盈利空间较大。企鹅杏仁与医生以合伙人的形式，共同出资购买仪器设备，比如一台数百万元的热玛吉，医生出资部分相当于存在手术中心，存钱越多、每次在中心接诊，病人付出的费用越低。
日间手术中心通过消费医疗品类，在市场上挣得了生存空间；高端全科诊所渐渐成为企鹅杏仁医疗城市模型的“弃子”。但是，在基层医疗方面，有政府大力补贴的社康、强消费属性的口腔/眼科等专科诊所，已被验证可持续盈利。
04 合并之加法：社康、专科诊所等并入医联
除了2019年初拿到的2.5亿美元融资，企鹅杏仁还发起成立了10亿人民币的医疗产业基金，用于投资基层医疗、专科医疗等标的。其中，其投资的社康业务、正夫口腔诊所等收益可观。
上述接近企鹅杏仁的人士表示目前已收购20多家社康，集中于深圳，在广州、成都也有布局，目标是并购100家。平均而言，已并购的社康单店年流水上千万元，毛利率可以达到30%。其还透露：如果没有财政补贴，这些社康的账面基本是收支平衡，能够赚钱并持续运营还是因为医保统筹、市/区政府的财政补贴。
为了把病人留在基层，深圳市有一系列的政策引导。截至2019末，深圳有647家社康机构，无论公立、民营，符合要求即可纳入医保定点。对基层医疗集团，推行医保基金“总额管理、结余留用”，鼓励其进行健康管理和分级诊疗工作。
深圳市对社康机构的门诊补助标准不低于40元/次；家庭医生的签约服务，按每一签约参保人120元/年为标准提供定向补助；另外，老年人体检、高血压/糖尿病人门诊等，在社康亦有相应优惠。医保一档参保人（深圳社保分一二三档）到社康就诊或持社康处方到定点机构购药，享受30%优惠；二三档参保人实行社康门诊统筹、首诊。
企鹅杏仁收购社康之后，运营管理的重点是把医疗服务的复诊线上化，目前通过深圳健康通，用户复诊也可以使用医保报销。另外通过自有的医药商业公司向社康供货，社康采购药品的货款即可并入总公司的财报。
对于民营社康老板而言，尽管可以赚钱，但这也是个“辛苦活”，往往需与员工一起加班、打点。一些社康老板已年逾花甲、接近退休，下一代多数又不愿接班，因此愿意出让社康的控股权换取现金，这就给了企鹅杏仁规模化并购社康的机会。
除了社康外，在全国已有38家诊所（大多在深圳）的正夫口腔，亦是企鹅杏仁并购的“现金牛”业务。正夫口腔2017年、2018年、2019年的营收分别为：0.68亿、1.03亿、1.4亿元，曾登陆新三板上市。
口腔行业的毛利率普遍较高，加之正夫口腔采用“医生合伙人”的模式，医生和诊所间不是雇佣关系，愿意投入更多时间精力在诊所经营上，毛利率相当高。一份2017年的正夫口腔加盟费用表中，详细地披露了成本费用、加盟利润等数据，其中毛利率约65%。这份表格中的利润数据，也得到口腔诊所行业人士的佐证，以东北地区某县级市为例，500㎡的个体口腔诊所，如果经营得当，平均净利润约10万/月，净利率可接近40%。
被收购后，正夫口腔团队依然保留原有的管理架构，企鹅杏仁的投后管理主要分为两方面：线上、线下的病患互相导流；财务上直接管理，与集团合并报表。
当前，企鹅杏仁、医联已经完成了合并，两家相加2020年的营业收入达到数十亿。企鹅杏仁高利润优质资产的并入，也大大提高了医联原本的毛利率。
05 线上线下，慢病管理的版图能补齐吗？
接近医联的人士告诉《财经》，按照做医院、进行病种管理的逻辑，建立中国最大的慢病管理平台，是这个新巨头的愿景。两家公司合并后，线下有了提供基层医疗服务的社康，口腔、眼科、中医专科诊所，提供现金流和利润，还可能为线上导流；社康一定程度上能解决病种管理中，静脉注射部分的需求。同时，线上端，有覆盖数十万医生的复诊平台，以及医药电商业务。这些为建立一个体系化的慢病管理平台，提供了基础。
成为公立医院之外，最大的慢病管理平台（互联网医院体系），重心集中于院外市场，包括两层含义：第一是病种层面，多种慢病的治疗周期是在医院之外，通过线上复诊、药物治疗可以进行。
第二是药品层面，在国家带量采购的政策下，许多没有中选的药品、包括不少知名原研药，选择走向院外自费市场。对于医院来说，由于药占比、药品零加成等限制，处方外流的态势也渐渐明朗。
药品的供应方面，医联通过合作药房、自营药房，以匹配平台上医生开具的电子处方，并将药品及时配送给患者。
按照做医院的逻辑，将医、药业务流程搬到互联网线上，以快速做大流水。从当下来看，在与药企谈判的能力上，医联仍无法与公立医院相当。但可以设想：当一个病种70%的医生、病人都聚拢在自己平台时，就从合作方变成采购方，且拥有更强的上游议价权。如果规划的20多个病种都可以实现这样的份额，那对应的就是数千亿的市场，可能成就真正的广阔的互联网医院。
理想很丰满，但现实很骨感。2020年12月，表决医联、企鹅杏仁合并的董事会上，代表药企利益的某股东似乎并不是很乐意看到这样的合并。尽管确切原因尚不得知，由此可窥见：争夺利益“蛋糕”并非易事。
另外，合并后，这个“新巨头”公司的人员数量约5000人：医联的总部在北京，研发团队在成都；企鹅杏仁的总部在上海，人财法团队在北京；而其城市模型的核心试点又在深圳。多中心运营将给企业治理带来挑战，而这似乎又非王仕锐的强项，可以预见的是：合并重组后，业务打通、人才和企业文化融合的道路还很漫长。
白手起家创业时，王仕锐并无人脉资源，但画出big picture、给出共同愿景，的确可以聚集一批人。当情怀和版图写就，考验公司操盘手的则是：带领团队步步为营、落地各个小目标。医联上市这步棋，能否顺利落子，可能还是一个问号。
互联网医疗已有近20年的历史，近10年来风起云涌。但是，如何突破以药养医的行业牢笼，真正打通以诊疗为核心的商业闭环，不仅仅是医联和企鹅杏仁，整个互联网医疗行业依旧前途漫漫。
（作者系《财经》研究员，文中史峰为化名）
参考资料【1】实地探访企鹅医生北京门店：运营两年后业务调整，城市差异下的门诊运营逻辑
【2】互联网医疗独角兽的“宫斗危机”
【3】全科诊所如何实现价值——线上医院+线下诊所的模式探索
【4】企鹅杏仁集团宣布完成2.5亿美元融资，投后估值超过10亿美元
【5】《2019中国医生集团蓝皮书》发布
【6】医联王仕锐：至暗时刻来得正好｜红杉A轮特写
【7】医联：用社交连接40万医生后，他们正在让医生体面赚钱
【8】带你侃侃某联少有人知的那些事！
【9】专访丨医联首度披露战略框架，重点竟然不是医生社交
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